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老年人心理健康狀況調查問卷（綜合）
親愛的爺爺(奶奶) 您們好:
我是重慶工商大學學校的學生。這是一份針對活動效果的匿名調查問卷，旨在讓您更好地認識到自己此刻的心理狀況，請你仔細地回答每個問題，并做出與你相匹配的選擇，沒有對錯之分，只要您發(fā)自內心的去做就可以了。我在此向您表示衷心的感謝！
調查時間 問卷編號
1.您的性別（ ）
A、男
B、女
2.您的年齡（ ）
A、60-69 歲
B、70-79 歲
C、80-89 歲
D、90 歲以上
3.受教育程度（ ）
A、文盲（未上過學）
B、小學
C、初中
D、高中或中專
E、大專
F、本科及以上
4. 您是否感到孤獨（ ）
A、是的，經常如此
B、一般如此
C、偶爾會
D、從來不會
5.居住形式（ ）
A、獨居
B、非獨居
6.職業(yè)經歷（ ）
A、有職業(yè)經歷
B、無職業(yè)經歷
7.您的閑暇時間的活動場所?（ ）
A、自己家中
B、家門口附近
C、鄰居或親朋好友家
D、鎮(zhèn)上人的聚集地
8.您在閑暇時間通常都做什么?（ ）
A、打牌下棋
B、看電視
C、聽廣播/戲曲
D、找人聊天
E、跳廣場舞舞 /鍛煉
9. 您是否感到孤獨（ ）
A、是的，經常如此
B、一般如此
C、偶爾會
D、從來不會
10.你常感到與任何人都不親密了嗎?（ ）
A、從不
B、很少
C、有時
D、一直
11.日常生活還有什么問題嗎
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