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助學(xué)金評定家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查問卷
親愛的同學(xué):
你好！為公平、公正開展本次助學(xué)金評定工作，精準(zhǔn)了解同學(xué)們的家庭經(jīng)濟(jì)實際狀況，特設(shè)計此問卷。問卷信息僅用于助學(xué)金評定，嚴(yán)格保密，請你根據(jù)家庭真實情況如實填寫，感謝你的理解與配合！
您的姓名
一、家庭基本結(jié)構(gòu)
1.你的家庭常住人口數(shù)量（共同居住、經(jīng)濟(jì)共擔(dān)）?
A.2 人及以下
B.3 人
C.4 人
D. 5 人及以上
2.你的家庭主要勞動力數(shù)量（有穩(wěn)定收入來源的成員）?
A.0 人
B.1 人
C.2 人
D. 3 人及以上
3.你的家庭是否有需要特殊照顧的成員（如老人、殘疾人、患病親屬等）?
A.無
B.1 人
C.2 人
D. 3 人及以上
4.你家中兄弟姐妹的教育情況（不含你本人）?（可多選）
A.無兄弟姐妹
B.義務(wù)教育階段（小學(xué) / 初中）
C.高中階段
D.大學(xué)及以上階段
E. 已工作
二、家庭經(jīng)濟(jì)收入情況
1.你家庭的主要收入來源是?（可多選）
A.父母務(wù)工工資
B.務(wù)農(nóng)收入
C.個體經(jīng)營收入
D.退休金 / 養(yǎng)老金
E.低保 / 特困補(bǔ)助
F. 其他（請注明）:
2.你家庭每月總收入大致范圍?
A.1000 元及以下
B.1001-3000 元
C.3001-5000 元
D.5001-8000 元
E. 8001 元及以上
3.你家庭的收入是否穩(wěn)定?
A.非常穩(wěn)定（固定工作 / 收入來源）
B.基本穩(wěn)定（偶爾波動）
C.不穩(wěn)定（季節(jié)性 / 臨時性收入為主）
D. 無穩(wěn)定收入
4.近一年你的家庭是否因特殊情況（如失業(yè)、自然災(zāi)害等）導(dǎo)致收入大幅減少?
A.是，減少幅度 50% 以上
B.是，減少幅度 30%-50%
C.是，減少幅度 30% 以下
D. 否
三、家庭經(jīng)濟(jì)支出壓力
1.你家庭每月主要支出中占比最高的是?（可多選）
A.醫(yī)療費(fèi)用
B.教育費(fèi)用（學(xué)費(fèi)、雜費(fèi)等）
C.住房費(fèi)用（房租 / 房貸）
D.基本生活開支（飲食、水電等）
E.債務(wù)償還
F. 其他（請注明）:
2.你家庭是否存在負(fù)債情況（如醫(yī)療貸、教育貸、房貸等）?
A.無負(fù)債
B.有負(fù)債，每月還款 1000 元及以下
C.有負(fù)債，每月還款 1001-3000 元
D. 有負(fù)債，每月還款 3001 元及以上
3.你在校期間的月均生活費(fèi)來源及金額?
A.家庭提供，500 元及以下
B.家庭提供，501-1000 元
C.家庭提供 + 勤工儉學(xué)，1001-1500 元
D.主要依賴勤工儉學(xué) / 助學(xué)貸款，1500 元及以下
E. 其他（請注明）:
4.你是否需要通過勤工儉學(xué)（如校內(nèi)兼職、校外打工）補(bǔ)貼生活 / 學(xué)費(fèi)?
A.是，每周兼職 10 小時及以上
B.是，每周兼職 5-10 小時
C.偶爾兼職
D. 否
四、特殊困難情況
1.你的家庭是否屬于以下特殊類型?（可多選）
A.脫貧不穩(wěn)定
B.邊緣易致貧
C.因病因災(zāi)因意外事故等剛性支出較大或收入大幅度縮減導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難
D.最低生活保障家庭學(xué)生
E.殘疾人家庭（本人或父母為殘疾人）
F.孤兒
G.事實無人撫養(yǎng)兒童
H.特困救助供養(yǎng)學(xué)生
I. 家庭成員患重大疾病（如癌癥、慢性病需長期治療等）
J.烈士子女
K.優(yōu)撫對象子女
L.因公犧牲警察子女
G. 無上述情況
2.若家庭成員患重大疾病，每年醫(yī)療費(fèi)用大致范圍?
A.無患病成員
B.1 萬元及以下
C.1-5 萬元
D.5-10 萬元
E. 10 萬元及以上
3.你的家庭是否因自然災(zāi)害、意外事故等突發(fā)情況，造成重大經(jīng)濟(jì)損失?
A.是，損失 1 萬元及以下
B.是，損失 1-5 萬元
C.是，損失 5 萬元及以上
D. 否
17. 4.你是否有其他需要說明的家庭經(jīng)濟(jì)困難情況（不屬于上述幾個類型的情況）?（可簡要填寫，如無則填 “無”）______
五、助學(xué)金需求與承諾
1.你申請本次助學(xué)金的主要用途是?（可多選）
A.繳納學(xué)費(fèi)、教材費(fèi)
B.覆蓋基本生活開支
C.支付學(xué)習(xí)相關(guān)費(fèi)用（如資料費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)）
D.補(bǔ)貼家庭其他開支
E.其他（請注明）:
2.你承諾所填寫的家庭經(jīng)濟(jì)情況是否真實有效?
A.是，完全真實
B. 否（若選此項，需說明原因）:
再次感謝你的如實填寫，我們將嚴(yán)格保護(hù)你的個人信息，公平開展評定工作！
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