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鄉(xiāng)村留守兒童心理健康調(diào)查
您好!這是一份關(guān)于鄉(xiāng)村留守兒童心理狀況的調(diào)查問卷。我們希望通過您的回答了解相關(guān)情況,問卷采用匿名方式進(jìn)行,數(shù)據(jù)僅用于研究分析。請您根據(jù)實際情況填寫,感謝您的支持與配合!
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
6-9歲
10-12歲
13-15歲
16-18歲
3. 您所在的學(xué)校
4. 您的主要撫養(yǎng)人
祖父母/外祖父母
其他親屬(叔伯姑舅姨等)
父母一方(父親或母親)
其他監(jiān)護人
獨自生活
5. 您的父母是否都在外務(wù)工
是,父母均在外務(wù)工
否,父親在外務(wù)工,母親在家
否,母親在外務(wù)工,父親在家
否,父母均不在外務(wù)工
6. 您的父母平均多久回家一次
每月至少一次
每2-3個月一次
每4-6個月一次
每7-12個月一次
一年以上一次
7. 您是否經(jīng)歷過同學(xué)之前的嘲笑、語言或者動作沖突、難以融入等
從未經(jīng)歷
偶爾經(jīng)歷(一年1-2次)
有時經(jīng)歷(每月1-2次)
經(jīng)常經(jīng)歷(每周1-2次)
頻繁經(jīng)歷(幾乎每天)
8. 請對以下學(xué)習(xí)焦慮情況進(jìn)行評價(1=完全不符合,2=不太符合,3=一般,4=比較符合,5=完全符合)
1=完全不符合
2=不太符合
3=一般
4=比較符合
5=完全符合
我擔(dān)心自己的學(xué)習(xí)成績不好
我害怕考試失敗
面對學(xué)習(xí)任務(wù)時我感到緊張
我擔(dān)心完不成學(xué)習(xí)作業(yè)
我對自己的學(xué)習(xí)能力缺乏信心
9. 您平均每天使用網(wǎng)絡(luò)的時間大約是多久
不使用網(wǎng)絡(luò)
1小時以內(nèi)
1-2小時
2-3小時
3-4小時
4小時以上
10. 您使用網(wǎng)絡(luò)主要做什么(可多選)
學(xué)習(xí)、查資料
看視頻、聽音樂
玩游戲
聊天、社交
瀏覽新聞資訊
其他
11. 請對以下日常心理活動進(jìn)行評價(1=完全不符合,2=不太符合,3=一般,4=比較符合,5=完全符合)
1=完全不符合
2=不太符合
3=一般
4=比較符合
5=完全符合
我覺得自己不如別人
我對自己的外貌不滿意
我在眾人面前不敢表達(dá)自己的想法
我覺得自己沒有什么優(yōu)點
我害怕被別人否定
12. 請對以下您會感到焦慮的程度描述進(jìn)行評價(1=完全不符合,2=不太符合,3=一般,4=比較符合,5=完全符合)
1=完全不符合
2=不太符合
3=一般
4=比較符合
5=完全符合
我經(jīng)常感到不安或緊張
我難以集中注意力
我常常擔(dān)心未來的事情
我晚上容易失眠或睡不好
我會因為小事而過度煩惱
13. 您是否經(jīng)常感覺到自己對周圍事物并不關(guān)心?
(1=完全不符合,2=不太符合,3=一般,4=比較符合,5=完全符合)
1
1
2
3
4
5
5
14. 當(dāng)您感到不開心或遇到困難時,通常會向誰傾訴
主要撫養(yǎng)人
老師
同學(xué)或朋友
父母(通過電話/網(wǎng)絡(luò))
自己默默承受
其他
15. 您是否接觸過心理健康教育?
是
否
16. 您認(rèn)為目前自己在生活或?qū)W習(xí)中最大的困難是什么?
17. 您有什么愿望或期待,希望能幫助自己更好地成長?
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