您好！我們正在開展“居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知度、使用度與滿意度”的研究，耽誤您幾分鐘的時(shí)間，感謝您的支持！
您最近一年內(nèi)來本機(jī)構(gòu)的頻次：_______次（必須≥3次）
被訪者年齡： _______ 歲（填寫數(shù)字）
被訪者性別：
請您對本機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)進(jìn)行評價(jià)：健康教育、健康講座（如：日常就診時(shí)，醫(yī)生給您進(jìn)行用藥知識指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等。醫(yī)院或社區(qū)舉辦的健康大課堂、健康咨詢活動(dòng)等。通過微信、電話等進(jìn)行的健康指導(dǎo)）
健康檔案（醫(yī)生或護(hù)士詢問過您的身體狀況，并進(jìn)行了記錄）
中醫(yī)藥服務(wù)（如：中藥、中成藥、草藥、切脈、針灸、拔罐、刮痧、推拿按摩等）
每年為65歲及以上居民免費(fèi)健康體檢一次（醫(yī)生或護(hù)士測量過您的身高、體重、血壓、腰圍等健康狀況，并進(jìn)行用藥、飲食、鍛煉等健康指導(dǎo)）
轉(zhuǎn)診預(yù)約（往上級大醫(yī)院轉(zhuǎn)診）
您是否知道，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能為高血壓患者進(jìn)行高血壓健康管理（醫(yī)生或護(hù)士定期為高血壓患者，測量血壓或血糖、進(jìn)行健康宣教和用藥指導(dǎo)）？
您是否知道，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能為糖尿病患者進(jìn)行糖尿病健康管理（醫(yī)生或護(hù)士定期為糖尿病患者，測量血壓或血糖、觸摸足背動(dòng)脈，進(jìn)行健康宣教和用藥指導(dǎo)）？
您是否患有高血壓或糖尿??？【可多選】
您是否定期來本機(jī)構(gòu)測量血壓或血糖？如果您有糖尿病，醫(yī)生或護(hù)士是否摸過您腳上的足背動(dòng)脈？【只要1個(gè)有就是有】
您對社區(qū)醫(yī)生或護(hù)士管理您的高血壓或糖尿病是否滿意？
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：是由社區(qū)全科或?qū)？漆t(yī)生與居民通過簽訂服務(wù)協(xié)議書的方式，與居民建立連續(xù)、穩(wěn)定的健康服務(wù)關(guān)系，為居民提供個(gè)性化健康服務(wù)。
c1. 您知道轄區(qū)內(nèi)開展的“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”嗎？
您是否簽約“家庭醫(yī)生”？
c1. 您對“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”滿意嗎？
d1. 您對該機(jī)構(gòu)就診環(huán)境（干凈衛(wèi)生整潔方面）滿意嗎？
d1. 您的候診時(shí)間是_________分鐘（只填寫數(shù)字，不知道寫999）
d1. 您對候診時(shí)間滿意嗎？
您的檢查、化驗(yàn)所等待的時(shí)間是：_________分鐘（只填寫數(shù)字，不知道寫999）
d1. 您對檢查、化驗(yàn)所等待的時(shí)間滿意嗎？
d1.您對醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平滿意嗎？
您對醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度滿意嗎？
醫(yī)生能耐心傾聽您講述病情嗎？
d1. 醫(yī)生大概每次與您交流多長時(shí)間？____________分鐘（只填寫數(shù)字）
您對醫(yī)生與您的交流時(shí)長滿意嗎？
就診過程中，醫(yī)護(hù)人員是否能保護(hù)您的隱私？
您對就診結(jié)果（病情得到有效控制）滿意嗎？
以后如果有需要，您還會選擇該機(jī)構(gòu)嗎？
您來該機(jī)構(gòu)就診方便嗎？
您對該機(jī)構(gòu)常規(guī)檢查設(shè)備滿意嗎？
您對該機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施（如：房屋面積、無障礙設(shè)施等）滿意嗎？
您對該機(jī)構(gòu)提供的便民服務(wù)設(shè)施（如：飲水設(shè)備、輪椅、老花鏡、針線盒等）滿意嗎？
您對該機(jī)構(gòu)常見病、多發(fā)病、慢性病藥品種類滿意嗎？
您對在社區(qū)就診的費(fèi)用總體滿意嗎？
您對該機(jī)構(gòu)的總體評價(jià)是多少分？（滿分100分，請填寫數(shù)字）
請問您對該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建議？ 【開放題】
您來本機(jī)構(gòu)需要多長時(shí)間？____________分鐘（請填寫數(shù)字）
您來本機(jī)構(gòu)的方式是：
您的戶口是：
您的基本醫(yī)療保障制度是：【單選】
您的文化程度是：