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老年人社會參與調查問卷

1性別
2年齡
3 民族
4. 4 身高_______（厘米）體重 ______（公斤）
5 人口類別
6 文化程度
7 婚姻狀況
8. 8 您的月收入 _______元
9 您的經(jīng)濟收入來源（可多選）
10 誰與您同住
11 您的家庭年總收入情況與周圍人相比怎么樣
12 您退休前職業(yè)
13 您目前的就業(yè)狀態(tài)
14 您有以下哪種類型的養(yǎng)老保險（可多選）
15 您有以下哪種類型的醫(yī)療保險（可多選）
16 您是否由醫(yī)生確診以下慢性疾?。啥噙x）
17 您認為您的個人健康狀況
18 需要就醫(yī)時，您的首選醫(yī)療機構是
19 過去一個月您是否患?。òㄐ掳l(fā)病和慢性病突發(fā)）
20 生病后是否去過醫(yī)療衛(wèi)生機構
21 過去一年您是否住院
22. 22 過去一年您的醫(yī)療支出 自費部分________元/（平均每月醫(yī)療自費部分:________元）
23 您是否定期體檢
24 您有健康檔案嗎
25 您是否接受過健康教育
26 您是否接受過健康管理
27 您是否簽約家庭醫(yī)生
您是否在家養(yǎng)一些植物或動物（多選）
2 您多久吃一次蔬菜水果
3 您多久吃一次肉蛋類食物
4 您多久吃一次奶類和奶制品
5 您是否注意低鹽飲食
6 您是否注意低油飲食
7 您是否注意低糖飲食
8 您平常是否注重控制體重
9 您飲酒的頻率
10 您吸煙的頻率
11 您進行鍛煉活動的頻率（運動30分鐘及以上）
12 您的睡眠質量
13 您對自己生活的滿意度
14 您是否會上網(wǎng)
15 您會操作哪種設備上網(wǎng)（可多選）
16 您上網(wǎng)一般干什么（可多選）
1 您多長時間能見到子女一次
2 您多長時間跟子女通過電話、微信等聯(lián)系一次
3 過去1年，子女為您提供生活照料的頻率（如打掃衛(wèi)生、洗衣做飯、洗澡穿衣等）
4 過去1年，您為子女提供生活照料的頻率
5 過去1年，子女有沒有給過您錢、食品或禮物
6 過去1年，您有沒有給過子女錢、食品或禮物
1 您社區(qū)/村是否有對老年人住房進行適老化改造（加裝扶手、防滑地面、緊急呼叫設備等）
2 您社區(qū)/村的公共區(qū)域是否有無障礙設施（如無障礙坡道、人車分流道、感應夜燈、安全標識等）
3 您社區(qū)/村是否提供養(yǎng)老服務（健康醫(yī)療、餐食供應、購物上門、生活照料服務等）
4 您社區(qū)/村是否有老年人活動場地（戶外廣場、健身器材、活動室等）
5 您社區(qū)/村是否有老年人活動組織（老年協(xié)會、文體團隊、興趣小組、志愿者隊伍等）
6 您社區(qū)/村是否有智能手機或電腦互聯(lián)網(wǎng)知識宣傳教育活動（知識傳單、宣傳欄、講座活動等）
1 您有多少個關系密切可以得到支持幫助的朋友
2 近一年來您的居住情況
3 您與鄰居之間的關系
4 您與朋友之間的關系
5從夫妻得到的支持和照顧
6從父母得到的支持和照顧
7從兒女得到的支持和照顧
8從兄弟姐妹得到的支持和照顧
9從其他成員得到的支持和照顧
10過去在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助的來源有?
11 過去在您遇到急難情況時，曾得到的安慰和關心的來源有?
12您遇到煩惱時的傾訴方式?
13您遇到煩惱時的求助方式?
14對于團體組織活動，您的參加情況?
1年齡越大，事情變得越來越糟
2 我的精力仍和去年一樣
3 人老了就沒那么有用了
4 隨著年齡增長，實際情況比我原來想象的要好
5 我現(xiàn)在和年輕時一樣快樂
1 我最近煩一些原來不煩心的事情
2 我不能集中精力做事情
3 我感到消沉
4 我覺得做每件事都費力
5 我感到未來有希望
6 我感到害怕
7 我睡不安穩(wěn)
8 我感到快樂
9 我感到孤獨
10 我提不起勁兒來做事
1我能從疾病、受傷或困難中迅速恢復
2 我容易克服壓力或挫折
3 即使遇到困難，我通常也能很快調整狀態(tài)
4 我很難從壓力事件中恢復
5 面對壓力時，我容易感到不知所措
6 我通常需要很長時間才能從壓力事件中走出來
九、日常生活能力（ADL）
1 穿衣
2 洗澡
3 吃飯
4 上廁所
5 上下床
6 控制大小便
7 做家務
8 購物
9 做飯
10 打電話
11 洗衣服
12 坐公交車
13 吃藥
14 管理財務
1 學習教育活動的參加頻率（自發(fā)學習小組、技能培訓班、老年大學等）
2 您想?yún)⒓訉W習教育活動嗎
3 運動鍛煉活動的參加頻率（廣場舞、公共區(qū)域散步、慢跑等）
4 您想?yún)⒓舆\動鍛煉活動嗎
5 文化藝術活動的參加頻率（文稿發(fā)表、書法繪畫、閱讀活動、音樂會等）
6 您想?yún)⒓游幕囆g活動嗎
7 休閑社交活動的參加頻率（鄰里串門、街頭閑聊、逛街旅游、棋牌游戲等）
8 您想?yún)⒓有蓍e社交活動嗎
9 家庭照料活動的參加頻率（照顧子孫、整理家務、做飯采購等）
10 您想?yún)⒓蛹彝フ樟匣顒訂?
11 家庭決策活動的參加頻率（參與財務規(guī)劃、重大事項決策等）
12 您想?yún)⒓蛹彝Q策活動嗎
13 家庭休閑活動的參加頻率（家人間活動、與家人閑聊、走親訪友等）
14 您想?yún)⒓蛹彝バ蓍e活動嗎
15 經(jīng)濟生產活動的參加頻率（農業(yè)生產、個體經(jīng)濟、零工、單位返聘等）
16 您想?yún)⒓咏?jīng)濟生產活動嗎
17 志愿公益活動的參加頻率(志愿服務、慈善募捐等)
18 您想?yún)⒓又驹腹婊顒訂?
19 政治參與活動的參加頻率(投票選舉、提供建議，監(jiān)督投訴等)
20 您想?yún)⒓诱螀⑴c活動嗎
21 網(wǎng)絡參與活動的參加頻率（網(wǎng)絡游戲、社交平臺、評論互動等）
22 您想?yún)⒓泳W(wǎng)絡參與活動嗎
1 今天的日期是?現(xiàn)在身處何處（家、診所等）
2 記住三個成語，回憶之前提到的3個詞匯（花朵、門、米飯）
3 您是否能不借助上肢力量，連續(xù)（或14秒內）從座位上站起5次
4 過去3個月內您是否在非刻意減重的情況下體重下降超過3kg
5 您是否有過食欲減退
6 您的眼睛是否有問題（看遠或近處有困難等）
7 您的聽力是否有問題（不能聽到耳語、只能聽到大聲說話等）
8 過去兩周內您是否感到壓抑、沮喪或絕望
9 過去兩周內您是否對做事缺乏興趣或樂趣
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