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小紅花計(jì)劃\n來訪者預(yù)約登記表 (傾聽服務(wù))

尊敬的來訪者:
       在您決定進(jìn)入傾聽之前,請(qǐng)您務(wù)必認(rèn)真閱讀以下所有的文字:
       心理傾聽是傾聽師幫助來訪者疏解情緒,它可能涉及到對(duì)來訪者內(nèi)心世界的探索,這是一個(gè)充滿挑戰(zhàn)的歷程。本平臺(tái)所有的傾聽師和工作人員會(huì)對(duì)您的個(gè)人信息以及傾聽中所談的內(nèi)容嚴(yán)格保密。
       傾聽需要的次數(shù)與來訪者情緒困擾的程度,想要達(dá)到的目標(biāo),傾聽師與來訪者之間的關(guān)系,來訪者能夠和準(zhǔn)備投入的時(shí)間精力以及傾聽師的傾聽取向等諸多因素都有關(guān)系。傾聽如果能固定時(shí)間,固定頻率,更有利于傾聽工作進(jìn)展,因此我們建議您提供盡可能保證的最方便的時(shí)間。
       另外,您還需要了解傾聽師與來訪者關(guān)系不同于一般人際關(guān)系,其重要一面就體現(xiàn)在您不必因顧慮而隱瞞自己內(nèi)心的真實(shí)想法,您在傾聽中任何感受,包括對(duì)傾聽師的感受都可以自由表達(dá),這是傾聽師深入了解您的一個(gè)機(jī)會(huì)。
       最后,傾聽師與來訪者是一段自由的關(guān)系,無論您產(chǎn)生想要離開或者暫停傾聽的想法,我們都鼓勵(lì)您告知傾聽師并一起討論,充分討論過后,傾聽師會(huì)尊重您的決定。
       由于工作經(jīng)驗(yàn)有限,小紅花計(jì)劃的傾聽師僅接待發(fā)展性問題心理傾聽,所以需要您符合以下報(bào)名條件:
(1)無自殺意愿或行為;無重性精神疾??;無服用精神類藥物的歷史或已斷藥兩年;
(2)個(gè)人有主觀的強(qiáng)烈改變現(xiàn)狀的意愿;
(3)年齡為18-65周歲的成人;
(4)在時(shí)間上能盡量配合每周一次的頻率;
(5)接受案例可用于督導(dǎo)。
請(qǐng)您認(rèn)真閱讀并如實(shí)回答
1.我已認(rèn)真閱讀上述有關(guān)心理傾聽的說明,并符合此活動(dòng)報(bào)名條件。
2.我承諾填寫的信息均為真實(shí)信息,如隱瞞或虛假填寫,平臺(tái)有權(quán)終止傾聽服務(wù)。
3.我已知曉小紅花計(jì)劃的傾聽師都是正在學(xué)習(xí)的新手傾聽師。
4.是否知道此活動(dòng)需要繳納押金,并且同意繳納押金50元(不繳納押金則無法預(yù)約傾聽)。
一、基本信息收集(我們承諾對(duì)您的個(gè)人隱私嚴(yán)格保密)
1.姓名(昵稱)
2.性別
3.年齡
4.民族
5.手機(jī)號(hào)碼
6.學(xué)歷
7.宗教信仰
8.職業(yè)
9.婚姻狀況
10.有無子女
11.現(xiàn)居城市
12.和誰同住?
13.緊急聯(lián)系人姓名
14.緊急聯(lián)系人電話
15.緊急聯(lián)系人和你的關(guān)系
16.了解此活動(dòng)的途徑(可多選)
二、預(yù)約傾聽(以下內(nèi)容僅被傾聽師和必要工作人員知曉,我們承諾嚴(yán)格保密)
1.您有什么困擾?(請(qǐng)盡量詳細(xì)描述,以便于我們幫您匹配擅長此方向的傾聽師)
2.您希望通過傾聽達(dá)到什么目的或者什么樣的效果?
3.您對(duì)傾聽師有什么期待或要求(如性別、主要專長,我們盡量按照您的要求為您匹配傾聽師,但不能保證可以完全達(dá)到您的要求)。
4.心理傾聽/咨詢經(jīng)歷:
5.是否曾接受過心理測試(若無請(qǐng)?zhí)顭o),如果您曾經(jīng)接受過心理測試,請(qǐng)列出測試的時(shí)間、地點(diǎn)、測試內(nèi)容和結(jié)果。
6.是否曾經(jīng)正在服用藥物(若無請(qǐng)?zhí)顭o),如正在服藥,請(qǐng)寫出或正在服用藥物的全稱及醫(yī)生的診斷(請(qǐng)盡可能詳細(xì)的說明目前的真實(shí)情況,以便我們更好地幫助您)。
7.目前的行為表現(xiàn)和情緒狀態(tài)(可多選)。
8.目前身體狀況(可多選):
9.小紅花計(jì)劃公益傾聽需要預(yù)約,請(qǐng)?zhí)顚懩梢赃M(jìn)行傾聽的時(shí)間(填寫時(shí)段越多,越容易匹配成功。)
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