1.您的性別:（） A.男 B.女
2.您的年齡:（） A.60-69 歲 B.70-79 歲 C.80 歲及以上
3.您的文化程度:（） A.沒(méi)上過(guò)學(xué) B.小學(xué) C.初中 D.高中或中專(zhuān) E.大專(zhuān)及以上
4.您的婚姻狀況:（） A.未婚 B.已婚存偶 C.離異 D.已婚喪偶
5.您的子女個(gè)數(shù):（） A.0 個(gè) B.1個(gè) C.2個(gè) D.3個(gè)以上
6.您的居住情況:（） A.獨(dú)居 B.與配偶同住 C.與子女同住 D.與孫輩同住 E.養(yǎng)老機(jī)構(gòu) G.其他
7.您的身體狀況:（） A.無(wú)病身體好 B.無(wú)大病體質(zhì)較差 C.基礎(chǔ)疾病但不影響行動(dòng) D.病重行動(dòng)不便
8.是否參加體力勞動(dòng)（） A.經(jīng)常參加 B.偶爾參加 C.不參加
9.參加體力勞動(dòng)的類(lèi)型（） A.種地 B.打工 C.照顧孫輩 D.養(yǎng)殖、種植 E.家務(wù)勞動(dòng) F.其他勞動(dòng)
10.您的生活自理能力如何:（） A.完全能自理 B.部分不能自理 C.完全不能自理
11.您在生活自理方面主要面臨的困難是什么?:（） A.無(wú)困難，可以自理 B.日常家務(wù)（洗衣做飯等） C.買(mǎi)東西 D.行走 E.大小便 F.看病
12.您的年收入情況:（） A.5000元以下 B.5000—10000元 C.10001—30000元 D.30001—50000元 F.50000 以上
13.您的第一收入來(lái)源:（） A.種地 B.養(yǎng)殖 C.子女贍養(yǎng) D.養(yǎng)老保險(xiǎn) E.打零工 F.退休金 G.自身儲(chǔ)蓄 H.政府補(bǔ)助
14.您的第二收入來(lái)源:（） A.種地 B.養(yǎng)殖 C.子女贍養(yǎng) D.養(yǎng)老保險(xiǎn) E.打零工 F.退休金 G.自身儲(chǔ)蓄 H.政府補(bǔ)助
15.您的主要開(kāi)銷(xiāo)花費(fèi)在哪方面:（） A.飲食 B.醫(yī)療 C. 衣著 D.出行 E.孫輩 F. 接濟(jì)兒女 G.農(nóng)產(chǎn)品種植 H.其他
16.您時(shí)常會(huì)感到孤獨(dú)嗎:（） A.是的 B.不是 C.偶爾
17.您與子女聯(lián)系的頻率:（） A.經(jīng)常聯(lián)系 B.偶爾聯(lián)系 C.不聯(lián)系
18.您平時(shí)可以向誰(shuí)傾訴心中煩悶（可多選）:（） A.兄弟姐妹或其他親屬 B.配偶 C.孫輩 D.朋友及鄰居 E.子女 F.村委會(huì)工作人員 G.無(wú)人傾訴
19.您的娛樂(lè)活動(dòng)都有哪些:（） A.看電視、上網(wǎng) B.湊堆聊天 C.讀書(shū)看報(bào) D.下棋 E.打撲克 F. 跳廣場(chǎng)舞 G.逛街
20.村里是否組織各種文娛活動(dòng):（） A.經(jīng)常組織 B.偶爾組織 C.不組織
21.希望村里組織哪種文娛活動(dòng):（） A.聽(tīng)?wèi)蚯?/label> B.運(yùn)動(dòng)比賽 C.唱歌、跳舞 D.看電影 E.老年人聚會(huì) F.其他
22.您了解新型養(yǎng)老模式嗎?（） A.非常了解 B.了解一點(diǎn) C.不了解
23.您現(xiàn)在主要屬于哪種養(yǎng)老模式?:（） A.自主養(yǎng)老 B.家庭養(yǎng)老 C.機(jī)構(gòu)養(yǎng)老 D.社會(huì)救助養(yǎng)老 E.國(guó)家養(yǎng)老 F.其他
24.您最喜歡以下哪種養(yǎng)老方式?（） A.自主養(yǎng)老 B.家庭養(yǎng)老 C.機(jī)構(gòu)養(yǎng)老 D.社會(huì)救助養(yǎng)老 E.國(guó)家養(yǎng)老 F.其他
25.您希望去機(jī)構(gòu)養(yǎng)老嗎?（） A.愿意 B.可以考慮 C.不愿意
26.如有可能，您希望村委會(huì)提供的養(yǎng)老服務(wù)有?（） A.長(zhǎng)者食堂 B.生活照料服務(wù) C.托老所 D.代買(mǎi)、代辦服務(wù) E.關(guān)懷探訪服務(wù) F.緊急救援
27.對(duì)您目前的生活照料滿(mǎn)意嗎:（） A.滿(mǎn)意 B.一般 C.不滿(mǎn)意
2.對(duì)您目前的經(jīng)濟(jì)能力滿(mǎn)意嗎:（） A.滿(mǎn)意 B.一般 C.不滿(mǎn)意
28.對(duì)您目前的精神慰籍（子女關(guān)懷、文化娛樂(lè)等）滿(mǎn)意嗎:（） A.滿(mǎn)意 B.一般 C.不滿(mǎn)意
29.對(duì)您對(duì)目前的養(yǎng)老模式滿(mǎn)意嗎:（） A.滿(mǎn)意 B.一般 C.不滿(mǎn)意
30.對(duì)您目前的養(yǎng)老金補(bǔ)助滿(mǎn)意嗎:（） A.滿(mǎn)意 B.一般 C.不滿(mǎn)意
31.對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的醫(yī)療服務(wù)滿(mǎn)意嗎:（） A.滿(mǎn)意 B.一般 C.不滿(mǎn)意
32.對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村集體組織的文娛活動(dòng)滿(mǎn)意嗎:（） A.滿(mǎn)意 B.一般 C.不滿(mǎn)意
33.對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村集體提供的基礎(chǔ)設(shè)施滿(mǎn)意嗎:（） A.滿(mǎn)意 B.一般 C.不滿(mǎn)意
34.希望政府在養(yǎng)老保障服務(wù)上做哪些提升和改善?