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老年人心理健康狀況調(diào)查問卷

1. 性別

男女

2. 年齡

3. 文化水平

未上過學(xué)小學(xué)初中高中/中專大專及以上

4. 婚姻狀況

已婚/同居喪偶離異未婚其他

5. 目前居住情況

獨居與配偶同居與子女同居養(yǎng)老機構(gòu)其他

6. 主要經(jīng)濟來源

退休金子女贍養(yǎng)儲蓄/投資政府補貼勞動收入

7. 您認為自己目前的健康狀況如何

很差較差一般較好很好

8. 您患有哪些慢性疾病

無高血壓糖尿病心臟病關(guān)節(jié)炎腦血管病慢性呼吸系統(tǒng)疾病其他

9. 我感到情緒低落，沮喪或絕望

幾乎沒有有些時候一半時間大多數(shù)時間幾乎總是

10. 我對平時喜歡做的事情失去了興趣

幾乎沒有有些時候一半時間大多數(shù)時間幾乎總是

11. 我感到緊張，焦慮與不安

幾乎沒有有些時候一半時間大多數(shù)時間幾乎總是

12. 我難以控制自己的擔(dān)憂

幾乎沒有有些時候一半時間大多數(shù)時間幾乎總是

13. 我感到疲勞或者精力不足

幾乎沒有有些時候一半時間大多數(shù)時間幾乎總是

14. 我的睡眠不好（入睡困難，早醒）

幾乎沒有有些時候一半時間大多數(shù)時間幾乎總是

15. 我容易生氣或煩躁

幾乎沒有有些時候一半時間大多數(shù)時間幾乎總是

16. 我覺得自己沒有用或讓家人失望

幾乎沒有有些時候一半時間大多數(shù)時間幾乎總是

17. 我集中注意力有困難

幾乎沒有有些時候一半時間大多數(shù)時間幾乎總是

18. 我對未來感到悲觀

幾乎沒有有些時候一半時間大多數(shù)時間幾乎總是

19. 您平時和誰交流最多

配偶子女與小輩親戚鄰居朋友機構(gòu)或社區(qū)工作人員幾乎不與人交流

20. 當你需要幫助時，通常能及時得到幫助嗎

完全不能很少能有時能經(jīng)常能總是能

21. 您覺得家人關(guān)心和理解您的感受嗎

完全不關(guān)心不太關(guān)心一般比較關(guān)心非常關(guān)心

22. 參加社區(qū)或老年活動中心頻率

從不很少有時經(jīng)常

23. 鍛煉身體頻率

從不很少有時經(jīng)常

24. 與朋友聚會聊天頻率

從不很少有時經(jīng)常

25. 發(fā)展興趣愛好頻率

從不很少有時經(jīng)常

26. 總的來說，您對現(xiàn)在的生活感到滿意嗎

非常不滿意不太滿意一般比較滿意非常滿意

27. 與同齡人相比，您覺得自己的健康狀態(tài)如何

差很多稍差一點差不多稍微好些好很多

28. 您覺得現(xiàn)在的生活有意義嗎

毫無意義不太有意義一般比較有意義非常有意義

29. 您對未來的態(tài)度如何

非常悲觀比較悲觀一般比較樂觀非常樂觀

30. 記住三個詞：蘋果，桌子，硬幣

記住了繼續(xù)

31. 100連續(xù)減去7等于多少

32. 我們現(xiàn)在在哪個城市

33. 剛才讓您記住的三個詞是？

34. 您目前最大的擔(dān)憂是？

35. 對于改善老年人心理健康，有什么建議

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