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老年人心理健康狀況調(diào)查問卷
1.?您的性別:
A. 男
B. 女
2.?您的年齡:
A. 60-69歲
B. 70-79歲
C. 80歲及以上
3.?您的居住情況:
A. 與配偶同住
B. 與子女同住
C. 獨居
4.?您的經(jīng)濟來源（可多選）:
A. 退休金
B. 子女贍養(yǎng)
C. 政府補貼
D. 其他
5.?近一個月，您是否經(jīng)常感到開心?
A. 總是
B. 經(jīng)常
C. 偶爾
D. 很少
E. 從不
6.?近一個月，您是否經(jīng)常感到焦慮、緊張?
A. 總是
B. 經(jīng)常
C. 偶爾
D. 很少
E. 從不
7.?近一個月，您是否經(jīng)常感到孤獨?
A. 總是
B. 經(jīng)常
C. 偶爾
D. 很少
E. 從不
8.?您通常入睡情況如何?
A. 很快入睡（15分鐘內(nèi)）
B. 較快入睡（15-30分鐘）
C. 較難入睡（30-60分鐘）
D. 很難入睡（60分鐘以上）
9.?您對自己的睡眠質(zhì)量滿意嗎?
A. 非常滿意
B. 比較滿意
C. 一般
D. 不太滿意
E. 非常不滿意
10.您是否經(jīng)常參與社交活動（如聊天、下棋等）?
A. 每天
B. 每周3-5次
C. 每周1-2次
D. 每月1-2次
E. 很少或從不
11.?您覺得自己目前的生活有意義嗎?
A. 非常有意義
B. 比較有意義
C. 一般
D. 不太有意義
E. 完全沒意義
12.?您對自己的身體狀況和生活狀態(tài)是否滿意?
A. 非常滿意
B. 比較滿意
C. 一般
D. 不太滿意
E. 非常不滿意
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