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失眠認(rèn)知行為治療（CBT-I）預(yù)約評估登記表

       本問卷主要用于失眠認(rèn)知行為治療（CBT-I）預(yù)約評估登記，初步的評估您的睡眠情況，便于治療師更了解您的睡眠情況，信息保密，請放心填寫。登記完成后，請撥打0592-5392639，預(yù)約治療時(shí)間，如有疑問也可撥打此電話進(jìn)行咨詢。您也可前往廈門市仙岳醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)科現(xiàn)場評估。
       治療可預(yù)約時(shí)間需根據(jù)治療師治療安排開放預(yù)約（周一至周六，上午8：30-11：30或下午14：30-17：30，如首次預(yù)約周六上午，則連續(xù)六周均為周六上午，每周1次）。此治療為線下治療，需到廈門市仙岳醫(yī)院思明院區(qū)住院部12樓睡眠醫(yī)學(xué)科進(jìn)行。 
        失眠認(rèn)知行為治療（CBT-I）是治療失眠障礙的首選方法，且這種方法適用于各個(gè)年齡段的人群；其有效性及安全性已在多個(gè)權(quán)威臨床對照試驗(yàn)中得到證實(shí)，其短期療效與催眠藥相當(dāng)，但長期療效往往優(yōu)于藥物治療，是目前國內(nèi)外失眠治療指南中普遍推薦的非藥物療法。
        美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)《慢性失眠的行為治療的實(shí)踐參數(shù)》中指出:心理和行為療法對慢性原發(fā)性失眠、繼發(fā)性失眠、老年人失眠和長期應(yīng)用催眠藥的患者，都是有效的。
       英國《精神藥理學(xué)會(huì)失眠、異態(tài)睡眠、晝夜節(jié)律素亂循證治療共識》中指出:CBT-I應(yīng)該作為提供給慢性失眠患者的一線治療方案。認(rèn)知行為治療有助于輔助失眠患者停藥。
     《中國成人失眠診斷與治療指南》中指出:對于亞急性和慢性失眠，應(yīng)該盡可能應(yīng)用CBT-I，而將藥物的應(yīng)用限制在最低的有效劑量和維持最短的時(shí)間。
      有效進(jìn)行的CBT-I可使70%-80%患者的失眠癥狀改善，治療前或治療時(shí)聯(lián)合藥物治療，之后再單用CBT-l的策略可獲得更長期的療效。        
      目前我國能正規(guī)進(jìn)行CBT-l的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量有限，我院失眠認(rèn)知行為治療（CBT-I）開展團(tuán)體及個(gè)體治療至今已有十余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，治療量及有效率居國內(nèi)前列；先后獲得《福建省中青年骨干人才培養(yǎng)基金》、《福建省自然科學(xué)基金》、《廈門市醫(yī)療衛(wèi)生指導(dǎo)性項(xiàng)目》等基金項(xiàng)目支持；優(yōu)異的業(yè)務(wù)水平同時(shí)也獲得國內(nèi)同行的認(rèn)可，獲得國內(nèi)各省市睡眠醫(yī)學(xué)從業(yè)醫(yī)務(wù)人員前來進(jìn)修學(xué)習(xí)。
  
1. 姓名
2. 性別
請選擇
3. 出生年月
4. 電話
5. 職業(yè)
6. 是否需要值夜班
7. 目前居住地（請具體）

8. 最高學(xué)歷
9. 婚姻狀況
10. 是否有孩子
11. 緊急聯(lián)系人姓名：_________       
與本人關(guān)系（如為 母親）：___
緊急聯(lián)系人電話：____________
12. 目前睡眠的主要問題是什么？
13. 失眠以前睡的如何？
入睡時(shí)間：_____（分鐘） 
能睡：_____（小時(shí)）
睡眠質(zhì)量：____________
14. 什么時(shí)候開始有睡眠問題？
15. 導(dǎo)致失眠的原因是什么？
16. 睡前習(xí)慣有哪些？
17. 目前入睡情況
一般幾點(diǎn)上床
幾點(diǎn)關(guān)燈準(zhǔn)備睡覺
入睡所需時(shí)間長度（分鐘）
入睡困難會(huì)做什么
入睡困難會(huì)想什么
18. 夜間睡眠情況
夜間醒來次數(shù)
夜間醒來時(shí)長（分鐘）
夜間醒來會(huì)做什么？
夜間醒來會(huì)想什么？
19.
早上最終醒來時(shí)間__________ 
早上最終起床時(shí)間__________
20. 近期平均每晚睡眠時(shí)間長度？
21.
白天打盹/躺著的時(shí)間長度（除了午睡）__________ 分鐘
午睡會(huì)躺多久？_________分鐘
午睡能睡著多久？_________分鐘
22. 標(biāo)題
  • 總是
  • 經(jīng)常
  • 有時(shí)
  • 沒有
晚上睡不著時(shí)緊張焦慮、擔(dān)心害怕
晚上睡不著時(shí)胡思亂想、頭腦很活躍
晚上睡不著時(shí)強(qiáng)迫自己入睡
過度關(guān)注睡眠，經(jīng)常想著睡眠的問題
睡前很困，越躺越不困
晚上睡不好，白天也不困
23. 睡眠不好時(shí)候，心情怎么樣？
24. 睡眠好的時(shí)候，心情怎么樣？
25. 睡眠問題對自己影響有哪些？
26. 目前用藥情況及效果？
27. 本次就診的目的是什么？
28. 是否有慢性軀體疾病或當(dāng)前在同時(shí)治療的疾?。ㄗ⒚骷膊?，用藥情況）
29. 其他（如您有其他情況，請告知）
30. 本次就診醫(yī)生姓名
31. 是否開單繳費(fèi)
32. 若繳費(fèi)請上傳繳費(fèi)截圖，或者結(jié)算單照片。
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