心理咨詢知情同意書

親愛的弟兄/姊妹：
你好！心理咨詢是心理咨詢師與來訪者之間建立的一種專業(yè)助人關系，其目的是使來訪者從咨詢師提供的專業(yè)服務中獲益。新光牧坊主內咨詢中心希望通過知情同意的過程，明確雙方的權利與義務，以保障心理咨詢順利開展。
中心向您提供心理咨詢服務，不提供精神障礙的診斷、治療、處方開具、醫(yī)療證明開具和心理治療等服務。
以下是中心希望你在接受心理咨詢之前需要了解的信息：
一、心理咨詢設置
（一）咨詢預約。原則上需要有來訪意愿的主動提前預約。
（二）咨詢地點。所有咨詢均在線上進行。
（三）咨詢時間。在中心提供的咨詢時間范圍內預約，一般情況下每周一次、每次咨詢時間為50分鐘。
二、咨詢師的責任與義務
（一）保密
凡是能接觸到來訪者的個人資料和會談信息的咨詢師及中心工作人員，都必須嚴格遵守保密原則。為保障服務質量，在隱去可識別身份的信息后，來訪者的案例信息可能被用于中心研討和督導，所有參與人會承諾保密；所有案例相關信息運用都需遵守專業(yè)倫理規(guī)范。
（二）保密例外
1.來訪者有傷害自身或傷害他人的嚴重危險時；
2.法律規(guī)定需要披露時。
（三）錄音錄像
無特別約定，咨詢師和來訪者皆不得對心理咨詢會談進行錄音錄像。為保障服務質量，提升專業(yè)勝任力，咨詢師如需錄音錄像需要和來訪者另簽知情同意協(xié)議。
三、來訪者的權利與義務
心理咨詢是來訪者與咨詢師共同工作的過程，其效果取決于雙方配合等多種因素。來訪者應向咨詢師告知其心理問題的真實情況，包括其他專業(yè)機構對其心理問題的評估診斷；積極主動與咨詢師一起探索解決問題的方法，完成雙方商定的作業(yè)。來訪者應自行承擔未如實告知個人真實情況所造成的不良后果。
（一）來訪者有權終止咨詢，但建議在咨詢中與咨詢師充分討論后，由雙方協(xié)商決定。
（二）改期或取消均需至少提前24小時告知中心辦理。
四、轉介
初始訪談評估后，中心根據來訪者情況合理安排后續(xù)咨詢。如來訪者的情況不屬于中心工作范疇，咨詢師根據中心規(guī)定予以解釋并告知合適的求助資源；如果來訪者的咨詢議題超出了咨詢師的工作能力，咨詢師應與來訪者協(xié)商并妥善安排轉介咨詢事宜。

希望你能在咨詢前充分了解上述情況。注：年滿16周歲及以上方可線上咨詢