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社區(qū)口腔的健康管理狀況調(diào)查表
一、基本情況
1. A01.?您的年齡:_______歲
2. A02.?您的性別:
A.男
B.女
3. A03.?您的民族:
A.漢族
B.回族
C.其他民族
4. A04.?您的家庭居住地:
A.農(nóng)村
B.城市
5. A05.?您是否為獨生子女?
A.是
B.否
6. A06.?您每月的生活費:_________元
7. A07.?您每月的口腔保健支出:____________元
8. A08.?您的父母中，受教育程度最高的一方的學歷為:
A.小學及以下
B.初中至高中
C.?？?/label>
E.本科及以上
9. A09.?您是否患過口腔疾病?
A.是
B.否
10. A10.?您認為自己目前的口腔狀況如何?
A.很好
B.較好
C.一般
D.較差?E.很差
二、自我管理現(xiàn)狀調(diào)查
（一）認知維度
下列說法您是否了解?
11. B01刷牙時牙齦出血是不正常的
A.完全不了解
B.不了解
C.一般了解
D.了解
E.十分了解
12. B02刷牙可以預防牙齦出血
A.完全不了解
B.不了解
C.一般了解
D.了解
E.十分了解
13. B03細菌可以引起牙齦發(fā)炎
A.完全不了解
B.不了解
C.一般了解
D.了解
E.十分了解
14. B04細菌可以引起齲齒
A.完全不了解
B.不了解
C.一般了解
D.了解
E.十分了解
15. B05吃糖可以導致齲齒
A.完全不了解
B.不了解
C.一般了解
D.了解
E.十分了解
16. B06氟化物可以保護牙齒
A.完全不了解
B.不了解
C.一般了解
D.了解
E.十分了解
（二）行為維度
請結(jié)合自身實際情況選擇符合您行為現(xiàn)狀的選項。
17. C01每天刷牙至少兩次
A.從不
B.偶爾
C.有時
D.比較經(jīng)常
E.?一直如此
18. C02每次刷牙至少三分鐘
A.從不
B.偶爾
C.有時
D.比較經(jīng)常
E.?一直如此
19. C03每三個月?lián)Q一次牙刷
A.從不
B.偶爾
C.有時
D.比較經(jīng)常
E.?一直如此
20. C04使用含氟牙膏
A.從不
B.偶爾
C.有時
D.比較經(jīng)常
E.?一直如此
21. C05不喝含糖飲料
A.從不
B.偶爾
C.有時
D.比較經(jīng)常
E.?一直如此
22. C06每天吃蔬菜水果
A.從不
B.偶爾
C.有時
D.比較經(jīng)常
E.?一直如此
23. C07飯后使用牙線清潔
A.從不
B.偶爾
C.有時
D.比較經(jīng)常
E.?一直如此
24. C08每年至少做一次口腔檢查
A.從不
B.偶爾
C.有時
D.比較經(jīng)常
E.?一直如此
25. C09每年至少潔牙一次
A.從不
B.偶爾
C.有時
D.比較經(jīng)常
E.?一直如此
26. C10牙齒不舒服時主動求醫(yī)
A.從不
B.偶爾
C.有時
D.比較經(jīng)常
E.?一直如此
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