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留守兒童心理健康調查

1. 你的性別

女男

2. 你的年齡

5-89-1213-16

3. 你的父母外出務工情況：

雙方外出半年以上至少一方外出半年以上無外出

4. 父母多久回家一次

一年以上半年左右幾個月一次很少回來，不確定時間

5. 你多久與父母通一次電話或視頻

每天每周1-2次每月1次幾乎不聯(lián)系

6. 你平時主要和誰生活在一起

爺爺奶奶/外公外婆其他親戚寄宿在學校獨自一人（自我照料）

7. 你容易感到孤單

總是經常偶爾有時從不

8. 你對自己有信心嗎

非常有比較有一般不太有完全沒有

9. 你覺得自己現(xiàn)在的性格更接近

活潑開朗內向安靜敏感多慮暴躁易怒說不清楚

10. 當你感到情緒不好時，通常會

獨自發(fā)呆找同學/朋友聊天玩手機/看電視大哭一場做其他事情轉移注意力不知道怎么辦

11. 放學后，你最喜歡做的事情

寫作業(yè)玩手機/看電視找同學/朋友玩看書/畫畫幫家里干農活/做家務其他

12. 父母不在身邊，對你的學習有影響嗎

影響很大有些影響沒影響說不清

13. 你對自己學習成績滿意嗎

非常滿意比較滿意一般不太滿意很不滿意

14. 如果遇到學習困難，你會主動問老師或同學嗎

總是會經常會偶爾會很少會不會

15. 你平常玩的朋友主要是

同班同學鄰居小朋友親戚家的孩子很少有朋友

16. 你和照顧你的家人（如爺爺奶奶）想處愉快嗎

非常愉快比較愉快一般不太愉快很不愉快

17. 在學校你有好朋友嗎

有很多有幾個只有一個幾乎沒有

18. 你覺得老師和同學關心你嗎

非常關心比較關心一般不太關心完全不關心

19. 你是否曾因“父母不在身邊”被他人嘲笑或欺負

經常偶爾很少從不

20. 遇到困難時，你首先會告訴誰

爺爺奶奶等監(jiān)護人老師同學/朋友父母（電話/視頻）誰都不說

21. 你覺得自己需要得到誰的關心和支持

父母老師同學/朋友其他親戚不需要

22. 你覺得你的父母最不了解你的哪方面

學習壓力交友情況心里煩惱興趣愛好身體狀況其他

23. 你希望父母如何支持你

多打電話關心我?；丶铱次?/label>給我買學習用品多與老師溝通其他

24. 你對自己未來生活有信心嗎

非常有信心比較有信心一般不太有信心很沒有信心

25. 你最大的愿望是什么（關于自己、家庭、學習、未來等等都可以）

26. 如果可以對父母說一句話，你最想說什么

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