來訪預(yù)約登記表

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1. 類型

個體咨詢（申請者本人與咨詢師一對一進行心理咨詢）未成年人咨詢（未成年人本人參與的心理咨詢）

2. 是否接受過心理咨詢?

沒有有

3. 你是否接受過精神科相關(guān)的診斷或治療?

沒有有

4. 你目前是否正在經(jīng)歷慢性病的軀體疾病?（例如:心臟病、糖尿病、甲亢、多囊巢綜合癥等）

沒有有

5. 你是否有過自傷/自殺的想法?是否有過自傷/自殺的行為?

沒有有

6. 你目前面臨哪些困擾?(描述)

7. 你認為下列哪些標簽更符合目前面臨的困擾?

焦慮抑郁睡眠問題強迫行為/想法自我實現(xiàn)/人生目的和意義自我探索成長創(chuàng)傷討好自我孤立/隔離自尊女性成長依戀問題完美主義社交回避/恐懼溝通技能個人邊界信任問題職業(yè)壓力/倦怠職涯規(guī)劃家庭沖突親子溝通親密關(guān)系危機伴侶溝通問題注意力問題學(xué)業(yè)壓力厭學(xué)其他

8. 你當前處于以下哪些生活階段?

結(jié)婚/分居/離異孕產(chǎn)相關(guān)復(fù)合/復(fù)婚子女升學(xué)/就業(yè)家庭增添新成員搬家負債財產(chǎn)變故經(jīng)歷訴訟家庭經(jīng)濟困難本人受傷/生病重要他人受傷/生病重要他人離世言語/網(wǎng)絡(luò)暴力退休留學(xué)/移民意外驚嚇/發(fā)生事故/自然災(zāi)害以上都沒有

9. 你會如何描述你自己?

我對于被要求/其他人制定的規(guī)則經(jīng)常感覺很憤怒我難以發(fā)起任務(wù)，或獨立做某些事情，因為我對自己的判斷和能力沒有信心我獨處時通常會感覺到無助:因為我害怕不能照顧好我自己我經(jīng)常反復(fù)推翻自己已經(jīng)做出的決定我有時候會長時間、反復(fù)地陷入無意義的思維/幻想/行為;我知道沒有必要，但又控制不住自己，反復(fù)出現(xiàn)我的人生中經(jīng)歷過重要的人、或事物的喪失，對我產(chǎn)生了很多影響我認為情緒沒有用，解決問題最重要面對未知時，我必須要有一個確定性的答案我期待即便我不說，別人也能夠知道我的需求以上都沒有

10. 你會如何描述在人際交往中的你?

在人際交往中，我經(jīng)常覺得受傷在和他人的關(guān)系中，我總是感受到敵意我常覺得有些人太霸道，即使我明知他們是對的，也要和他們對著干我覺得自己的痛苦感都是他人造成的我很少向其他人表達我的感受我身邊的人不太找我傾訴我與「權(quán)威」交往困難我經(jīng)常感受到憤怒、或有憤怒/嘲諷的行為表現(xiàn)我有過一些親密關(guān)系，因經(jīng)常爭吵或反復(fù)分手而困擾我認為大多數(shù)人在面對機會的時候，都會不惜用不正當?shù)氖侄沃\取利益我認為咨詢師應(yīng)該全知全能，不應(yīng)該犯任何錯誤以上都沒有

11. 你身邊的朋友會如何描述你?

情緒不穩(wěn)定理智化自大渴望被愛總是犧牲自己滿足他人刺兒頭容易理想化他人的不易相處的非黑即白的以上都沒有

基本信息
請?zhí)顚懻鎸嵭畔ⅲ兄诒Ｕ夏愕暮戏?quán)益

真實姓名:

聯(lián)系電話：

性別

女男其他

出生年月日：

緊急聯(lián)系人

請?zhí)顚懻鎸嵭畔?，僅用于危機等緊急情況下聯(lián)系

真實姓名:

聯(lián)系電話：

關(guān)系:

其他信息

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從事行業(yè)：

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