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南寧市華強(qiáng)路小學(xué)小學(xué)生心理健康調(diào)查問卷
尊敬的家長:
您好!學(xué)校非常關(guān)心每位孩子的心理健康，為及時(shí)了解孩子的心理動(dòng)態(tài)，現(xiàn)需家長根據(jù)對自己孩子情況的了解填寫問卷。本次調(diào)查將對您填寫的內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格保密!請家長根據(jù)您孩子的真實(shí)情況勾選。感謝您對學(xué)校心理健康教育工作的支持與配合。
1. 孩子姓名：
2. 孩子性別：
男
女
3. 年級、班級
一年級1班
一年級2班
一年級3班
一年級4班
一年級5班
二年級1班
二年級2班
二年級3班
二年級4班
二年級5班
三年級1班
三年級2班
三年級3班
三年級4班
三年級5班
四年級1班
四年級2班
四年級3班
四年級4班
五年級1班
五年級2班
五年級3班
五年級4班
五年級5班
六年級1班
六年級2班
六年級3班
六年級4班
六年級5班
4. 您孩子的家庭情況是
孩子屬于留守學(xué)生
孩子屬于單親家庭
孩子與父母不同住
孩子父母離異
孩子與父母長期分居
孩子屬于重組家庭
孩子是獨(dú)生子女
孩子離家出走，經(jīng)常夜不歸宿
以上均不是
5. 您現(xiàn)在與孩子的親子關(guān)系如何?
非常融洽，更加親密
關(guān)系較以前有所改善
偶爾吵架，但很快緩和
矛盾更多了，關(guān)系變緊張
和往常一樣
6. 您與孩子的主要親子矛盾集中在哪些方面?[多選題]
學(xué)習(xí)與作業(yè)
電子產(chǎn)品或網(wǎng)絡(luò)的使用
作息時(shí)間
運(yùn)動(dòng)鍛煉
家務(wù)分配
休閑娛樂
其他
以上均不是
7. 開學(xué)后，您孩子的情緒狀態(tài)是:
恐慌
焦慮
低落、沮喪
煩躁、易怒
無助、迷茫
對生活感到無趣、無聊
平靜
愉快
興奮
8. 您的孩子是否被醫(yī)院診斷為心理疾病?(以醫(yī)院開的證明為依據(jù))
多動(dòng)癥或注意力缺陷(ADHD)
自閉癥或阿斯伯格綜合癥
情緒障礙
強(qiáng)迫癥
焦慮癥
精神病性障礙
人格障礙
反應(yīng)性精神病障礙
心理生理障礙
其他精神病
疑似心理異常
抑郁癥或抑郁狀態(tài)
以上均無
9. 暑假以來，您的孩子是否有暴力行為？
是
否
10. 暑假以來，您的孩子是否有嚴(yán)重的自我傷害行為？
是
否
11. 您的家庭近期是否有變故？
是
否
12. 您的孩子是否存在人際交往方面的困難？
是
否
13. 您在陪伴孩子成長的過程中有什么困惑？（選填）
如果有需要，請撥打心理熱線，全國統(tǒng)一心理援助熱線12356、青少年心理服務(wù)咨詢熱線
12355、南寧市未成年人心理健康輔導(dǎo)中心咨詢熱線0771-2628005、南寧市心理援助熱線0771-3290001。
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