留守兒童教育與生活狀況調(diào)查問卷

1. 您與留守兒童的關(guān)系是:

A. 父親B. 母親C. 祖父母/外祖父母D. 其他親屬E. 老師F. 村（居）委會工作人員G. 志愿者

2. 留守兒童的性別是:

A. 男B. 女

3. 留守兒童的年齡是:

A. 6 - 8 歲B. 9 - 11 歲C. 12 - 14 歲D. 15 - 17 歲

4. 孩子在學(xué)校的學(xué)習(xí)成績大致處于什么水平:

A. 優(yōu)秀（班級前 10%）B. 良好（班級前 30%）C. 中等（班級中間 40%）D. 中等偏下（班級后 30%）E. 較差（班級后 10%）

5. 孩子每天完成作業(yè)大概需要多長時間:

A. 1 小時以內(nèi)B. 1 - 2 小時C. 2 - 3 小時D. 3 小時以上

6. 孩子參加課外輔導(dǎo)班或興趣班的情況是:

A. 參加多個輔導(dǎo)班和興趣班B. 參加 1 - 2 個輔導(dǎo)班或興趣班C. 只參加學(xué)校組織的課后活動，沒有校外輔導(dǎo)班D. 沒有參加任何課外輔導(dǎo)班或興趣班

7. 您認為孩子在學(xué)習(xí)上遇到的最大困難是什么（可多選）:

A. 學(xué)習(xí)基礎(chǔ)差，跟不上進度B. 缺乏學(xué)習(xí)興趣C. 學(xué)習(xí)方法不對，效率低D. 容易分心，注意力不集中E. 沒有良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣

8. 孩子每天的睡眠時間大概有多少:

A. 9 小時及以上B. 8 - 9 小時（不含 9 小時）C. 7 - 8 小時（不含 8 小時）

9. 孩子平時的飲食情況如何:

A. 營養(yǎng)均衡，葷素搭配合理B. 基本能保證吃飽，但營養(yǎng)不太均衡C. 經(jīng)常隨便吃點，飲食不太規(guī)律

10. 孩子平時的娛樂活動主要有哪些（可多選）:

A. 看電視、玩手機或電腦B. 和小伙伴一起玩耍C. 參加體育活動D. 閱讀書籍

11. 您覺得孩子與父母長期分離對其性格有什么影響:

A. 性格變得獨立B. 沒有明顯影響，性格正常發(fā)展C. 變得內(nèi)向、膽小D. 情緒不穩(wěn)定，容易發(fā)脾氣

12. 孩子在學(xué)校與同學(xué)相處得怎么樣:

A. 關(guān)系非常好，有很多好朋友B. 關(guān)系較好，能和大多數(shù)同學(xué)友好相處C. 關(guān)系一般，和部分同學(xué)相處融洽D. 關(guān)系不太好，經(jīng)常與同學(xué)發(fā)生矛盾

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