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運(yùn)城市實(shí)驗(yàn)中學(xué)心理健康服務(wù)中心預(yù)約登記表
各位家長(zhǎng)、同學(xué)們好!這里是運(yùn)城市實(shí)驗(yàn)中學(xué)心理健康服務(wù)中心預(yù)約平臺(tái),為高效地安排心理輔導(dǎo),請(qǐng)認(rèn)真填寫以下內(nèi)容!完成預(yù)約表之后,中心的老師會(huì)電話再次確認(rèn)時(shí)間,請(qǐng)保持預(yù)留電話暢通。
1. 姓名
2. 性別
男
女
3. 年級(jí)班級(jí)
4. 聯(lián)系方式
5. 預(yù)約待定時(shí)間(可多選)
周一18:30-19:10
周一19:20-20:00
周二18:30-19:10
周二19:20-20:00
周三18:30-19:10
周三19:20-20:00
周四18:30-19:10
周四19:20-20:00
周五18:30-19:10
周五19:20-20:00
6. 心理輔導(dǎo)主題
學(xué)校適應(yīng)
學(xué)習(xí)壓力
情緒方面
同伴關(guān)系
考試緊張
家庭方面
行為方面
其他成長(zhǎng)性困惑
入睡困難
最近生活、學(xué)習(xí)中發(fā)生了重大事件
醫(yī)院診斷需輔助心理輔導(dǎo)
其他
7. 心理輔導(dǎo)經(jīng)歷
沒有
短期心理輔導(dǎo)
參加過團(tuán)體輔導(dǎo)
醫(yī)院咨詢過精神科醫(yī)生
有過精神科藥物服用史
8. 困惑持續(xù)時(shí)間
2周以內(nèi)
2周-3個(gè)月
3個(gè)月-6個(gè)月
6個(gè)月-1年
1年以上
9. 預(yù)約輔導(dǎo)形式
一對(duì)一
小組
10. 其他補(bǔ)充信息
關(guān)閉
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