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綠植領(lǐng)養(yǎng)活動-報名表
親愛的同學(xué):
你好!感謝你的
參與,本活動希望通過團輔帶領(lǐng),讓綠植與你共同生長。首先想邀請你填寫一下個人基本信息和目前的狀態(tài)
準(zhǔn)備好了嗎?
首先,請?zhí)顚懩愕?b style="color: rgb(38, 144, 254);">基本信息。
1. 姓名
2. 性別
男
女
3. 年級
請選擇
4. 專業(yè)
5. 年齡
6. 聯(lián)系電話:
接下來,我們
將會詢問你的一些日常表現(xiàn)、感受和想法。
第一部分:我們將了解你
最近的感受
,請根據(jù)實際請況進行回答。
7. 在過去的
兩周
,感覺緊張,焦慮或不安。
A.完全不會
B.好幾天
C.超過一周
D.幾乎每天
8. 在過去的
兩周
,無法停止或控制擔(dān)憂。
A.完全不會
B.好幾天
C.超過一周
D.幾乎每天
9. 在過去的
兩周
,對各種事情擔(dān)心太多。
A.完全不會
B.好幾天
C.超過一周
D.幾乎每天
10. 在過去的
兩周
,很難放松下來。
A.完全不會
B.好幾天
C.超過一周
D.幾乎每天
11. 在過去的
兩周
,由于不安而無法靜坐。
A.完全不會
B.好幾天
C.超過一周
D.幾乎每天
12. 在過去的
兩周
,變得容易生氣和急躁。
A.完全不會
B.好幾天
C.超過一周
D.幾乎每天
13. 在過去的
兩周
,感覺害怕,好像有可怕的事情要發(fā)生一樣。
A.完全不會
B.好幾天
C.超過一周
D.幾乎每天
14.
近1個月以來,
入睡困難。
A.無
B.輕度
C.中度
D.重度
E.極重度
15.
近1個月以來,
睡著后會經(jīng)常醒來。
A.無
B.輕度
C.中度
D.重度
E.極重度
16.
近1個月以來,
早醒。
A.無
B.輕度
C.中度
D.重度
E.極重度
17.
近1個月以來,
你對目前的睡眠狀況滿意程度如何?
A.非常滿意
B.滿意
C.不太滿意
D.不滿意
E.非常不滿意
18.
近1個月以來,
你認為你的失眠在多大程度上影響了你的日常表現(xiàn)?
A.無
B.輕度
C.中度
D.重度
E.極重度
19.
近1個月以來,
如果你的失眠問題影響了你的生活質(zhì)量,你覺得在別人眼中你的失眠情況如何?
A.無
B.輕度
C.中度
D.重度
E.極重度
20.
近1個月以來,
你對目前的睡眠問題的擔(dān)心程度如何?
A.無
B.輕度
C.中度
D.重度
E.極重度
21.
最后,我們想了解
你希望通過這個活動收獲什么?
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