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60 歲以上老年人眼部健康與白內(nèi)障認(rèn)知調(diào)查問卷

尊敬的叔叔 / 阿姨:
您好！為更好地關(guān)注老年人眼部健康，幫助大家科學(xué)保護(hù)視力、正確認(rèn)識(shí)白內(nèi)障，我們特開展本次調(diào)查。問卷共 20 題，預(yù)計(jì) 5分鐘完成，答案無對(duì)錯(cuò)之分，您的個(gè)人信息和回答將嚴(yán)格保密，僅用于健康研究與服務(wù)優(yōu)化。感謝您的支持與配合！
一、基礎(chǔ)信息（請(qǐng)?jiān)诜夏闆r的選項(xiàng)后打 “√”，或填寫具體內(nèi)容）
1.您的姓名：
電話：
您的性別:
2.您的年齡:
3.您的居住情況:
4.您是否有高血壓、糖尿病等慢性疾病:
5.從何渠道知道南海愛爾眼科醫(yī)院:
二、日常用眼習(xí)慣與手機(jī)使用情況
1.您每天主要的用眼活動(dòng)有哪些（可多選）:
2.您使用手機(jī)的頻率:
3.您使用手機(jī)主要做什么（可多選，可補(bǔ)充）:
4.您最喜歡的手機(jī)軟件是（可填寫 1-2 個(gè)，如 “抖音”“微信”）
5.您使用手機(jī)時(shí)是否有以下情況（可多選）:
6.您是否有 “眼睛干澀、酸脹、看東西模糊” 等不適（使用手機(jī)后是否更明顯）:
三、自我視力情況評(píng)估
1.您目前是否佩戴眼鏡（如老花鏡、近視鏡、散光鏡）:
2.您佩戴眼鏡的主要場(chǎng)景是（可多選）:
3.您覺得自己的視力變化情況（近 1-2 年）:
4.您是否做過眼部檢查（如視力檢測(cè)、眼底檢查等）:
5.若未做過眼部檢查，主要原因是（可多選）:
四、白內(nèi)障認(rèn)知與治療需求
1.您是否聽說過 “白內(nèi)障”:
2.您認(rèn)為白內(nèi)障的常見癥狀有哪些（可多選，可補(bǔ)充）:
3.您身邊是否有親友患過白內(nèi)障:
4.若您或親友得了白內(nèi)障，您認(rèn)為應(yīng)該怎么治療:
5.您認(rèn)為白內(nèi)障手術(shù)的費(fèi)用大概是多少（單眼）:
6.若您被診斷為白內(nèi)障，是否愿意做手術(shù):
7.您選擇白內(nèi)障治療醫(yī)院時(shí)，最看重哪些因素（可多選）:
五、其他需求與建議
1.您是否希望醫(yī)院開展老年人眼部健康相關(guān)的公益活動(dòng)（如免費(fèi)篩查、健康講座）:
2.若開展活動(dòng)，您更關(guān)注哪些內(nèi)容（可多選）:
3.您對(duì)我們醫(yī)院的眼部健康服務(wù)有什么建議（可自由填寫）:
再次感謝您的耐心填寫！若您想了解眼部健康知識(shí)或預(yù)約檢查，可撥打咨詢電話:86228222，或前往南海愛爾眼科科醫(yī)院。
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