南寧市錦華小學(xué)一年級(jí)新生心理健康狀況調(diào)查

尊敬的家長：

您好！孩子的身心健康是我們共同的目標(biāo)，為了更好地了解并幫助孩子適應(yīng)學(xué)習(xí)與生活，我們需要了解孩子的心理狀態(tài)，相關(guān)信息我們會(huì)嚴(yán)格按要求進(jìn)行保密，希望您能根據(jù)了解到的真實(shí)情況如實(shí)填寫。愿我們共同攜手，幫助孩子做好心理防護(hù)，感謝您的支持！

南寧市錦華小學(xué)

2025年9月

1. 孩子的姓名:

2. 孩子的性別:

男女

3. 孩子所在班級(jí):

1班2班3班4班5班6班7班

4. 您的孩子是否屬于留守學(xué)生?

是否

5. 孩子的家庭是否完整

是，家庭結(jié)構(gòu)完整，成員齊全否，家庭結(jié)構(gòu)有所變動(dòng)，因配偶離世、遺棄、婚姻狀況改變（分居、離婚等）、離家不歸或失蹤等原因，導(dǎo)致家庭成員不全

6. 您的孩子近期是否遇到以下問題?（多選題）

（1）家庭出現(xiàn)重大變故（如親人離世、父母離異、家人犯罪、家庭破產(chǎn)、家人或孩子患重大疾病等）（2）嚴(yán)重網(wǎng)絡(luò)依賴（每天非正常學(xué)習(xí)原因使用網(wǎng)絡(luò)超過8小時(shí)，因不能使用網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生明顯不適）（3）無故不能完成學(xué)業(yè)（4）成績明顯極其下滑（5）戀愛及戀愛受挫（6）曾遭受過校園欺凌或網(wǎng)絡(luò)輿論壓力（7）以上均無

7. 您的孩子是否有心理就醫(yī)史，并診斷為以下心理疾?。?span style="color: rgb(241, 11, 0);">以醫(yī)院診斷書為準(zhǔn)。抑郁癥及抑郁狀態(tài)以醫(yī)院診斷書為準(zhǔn)；精神病性障礙：包括精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、反應(yīng)性精神病、器質(zhì)性精神病與癥狀性精神病等；人格障礙：包括分裂型、偏執(zhí)型、反社會(huì)型、表演型、沖動(dòng)型、強(qiáng)迫型等類型人格障礙；反應(yīng)性精神障礙：包括急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、適應(yīng)障礙等；心理生理障礙：包括進(jìn)食障礙、睡眠障礙、性心理障礙等。（多選題）

（1）抑郁癥（包括抑郁狀態(tài)）（2）強(qiáng)迫癥（3）焦慮癥（4）神經(jīng)衰弱（5）恐怖癥（6）精神病性障礙（7）人格障礙（8）反應(yīng)性精神障礙（9）心理生理障礙（10）其他精神疾病（11）以上均無

8. 您的孩子是否有自殺傾向或行為。（可能表現(xiàn)為：在平時(shí)的學(xué)習(xí)生活或社交網(wǎng)絡(luò)里，通過言語或文字流露出想要自殺的念頭，如“我不想活了”或“我要走了，希望你們好好活著”等。書寫或留下遺書；無故向人道謝、告別，歸還或贈(zèng)送重要物品等。在網(wǎng)絡(luò)尋找或與朋友討論自殺或死亡的途徑，搜集有關(guān)自殺、殺人的資料；有較周密的自殺死亡計(jì)劃；徘徊于江河、大海、高樓、懸崖、大橋等處。）

是否

9. 您的孩子是否有嚴(yán)重的自傷、自殘行為。

是否

10. 您的孩子是否有嚴(yán)重的暴力行為。

是否

11. 您的孩子是否曾經(jīng)遭遇或正在遭遇家庭暴力。

是否

12. 您或您的孩子希望得到哪方面的心理幫助?（多選題）

（1）親子溝通（2）同伴交往（3）情緒管理（4）生涯規(guī)劃（5）學(xué)法指導(dǎo)（6）時(shí)間管理（7）學(xué)習(xí)焦慮（8）壓力調(diào)適（9）青春期心理

13. 在陪伴孩子成長的過程中，您有什么樣的困惑？希望學(xué)校給予怎樣的幫助？（不是必填）

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