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安師大肥東附中學(xué)生家庭情況調(diào)查
本問卷由家長填寫,保證調(diào)查的真實性。本調(diào)查涉及到的數(shù)據(jù)會妥善保管,保證家長和學(xué)生的隱私。在選擇時如果有方框呈現(xiàn),必須要輸入文字描述,否則提交不了。
2025年9月
1. 學(xué)生姓名:
2. 年級:
七年級
八年級
九年級
3. 班級:
請選擇
4. 性別:
請選擇
5. 身份證號碼(學(xué)生本人):
6. 家庭住址:
7. 小學(xué)畢業(yè)學(xué)校:
8. 家庭結(jié)構(gòu):
核心家庭:由親生父母和學(xué)生組成的家庭。
重組家庭:親生父母離異并一方再婚重新組建家庭且子女隨之一道生活。
單親家庭:父母離異且子女隨未再婚一方生活。
留守家庭:父母長期在外打工,子女隨爺爺奶奶一起生活。
9. 你的家庭居住條件:
在城市買房
農(nóng)村自住房
租房
10. 你家有私家車接送孩子嗎?
有私家車
沒有私家車
11. 家庭住址離學(xué)校的距離:
1~2KM
2~3KM
3KM以外
12. 是否住校?
住校(全天在學(xué)校)
午休(僅中午在學(xué)校休息)
走讀(中午和晚上都回家)
13. 父親的職業(yè)是?
教師
工人
軍人
醫(yī)生
律師
務(wù)農(nóng)
公司職工
公務(wù)員
事業(yè)單位職員
個體戶
自由職業(yè)
無業(yè)人員
其它
14. 母親的職業(yè)是?
教師
工人
軍人
醫(yī)生
律師
務(wù)農(nóng)
公司職工
公務(wù)員
事業(yè)單位職員
個體戶
自由職業(yè)
無業(yè)人員
其它
15. 父親的受教育程度
小學(xué)
初中
高中
中專
大專
成人教育本科
全日制普通本科
碩士研究生
博士研究生
16. 父親手機(jī)號碼:
17. 母親的受教育程度
小學(xué)
初中
高中
中專
大專
成人教育本科
全日制普通本科
碩士研究生
博士研究生
18. 母親手機(jī)號碼:
19. 家庭經(jīng)濟(jì)狀況:
小康家庭
普通家庭
經(jīng)濟(jì)困難家庭
20. 屬于哪種類型的經(jīng)濟(jì)困難家庭?
建檔立卡家庭
低保家庭
殘疾家庭
其他情況導(dǎo)致的貧困。(附情況說明,100字以內(nèi))
21. 上課前你的孩子能作好準(zhǔn)備嗎?
能
不能
在老師或班干的督促下能
22. 課堂上你的孩子能主動表達(dá)自己的意見嗎?(如:舉手發(fā)言、參與討論等)
會
不會
有時會
23. 你的孩子每天能按時交作業(yè)嗎?
能按時交
有時按時交
經(jīng)常不能按時交
24. 你的孩子寫字姿式正確嗎?
正確
不正確
25. 你的孩子讀課外書嗎?
經(jīng)常讀
很少讀
不讀
26. 你的孩子使用日常文明用語嗎?
經(jīng)常用
有時用
不用
27. 你的孩子在家經(jīng)常做家務(wù)嗎?
經(jīng)常做
有時做
不做
28. 你的孩子玩手機(jī)嗎?
不玩手機(jī)
每天累計1小時以內(nèi)
每天累計1小時~3小時
3小時以上
29. 你的孩子有浪費糧食的行為嗎?
沒有
有時有
有
30. 用完水電后,你的孩子會自覺關(guān)開關(guān)嗎?
會
有時會
不會
31. 你的孩子有沒有在桌椅上亂寫亂畫?
有過
沒有
經(jīng)常亂寫亂畫
32. 你的孩子有沒有亂扔垃圾?
經(jīng)常這樣做
有時這樣做
沒有這樣做
33. 在家里,你的孩子自己的事情能自己做嗎?
自己不做
有時自己做
經(jīng)常自己做
34. 你的孩子如果有心事,他會怎么處理呢?
告訴親朋好友
悶在心里
35. 你的孩子有參加過危險的活動嗎?(如:下塘洗澡、亂動水電煤氣、到危險處玩等)
有
沒有
曾經(jīng)有
36. 你的孩子是否存在以下特異體質(zhì):
2周內(nèi)得過甲流(以醫(yī)院診斷為準(zhǔn))
過敏體質(zhì)
身體重要器官或組織的器質(zhì)性疾病(如心臟病心肌病、肝臟病、腎臟病、肺與支氣管病等)
彌漫性結(jié)締組織疾病(如紅斑狼瘡、皮肌炎、多發(fā)性肌炎等)
器質(zhì)性精神障礙、腦器質(zhì)性精神障礙(如癲癇、腦外傷性精神障礙等)
嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥、夜游癥、自閉癥、抑郁癥癔病等
傳染病(如肺結(jié)核、急慢性肝炎等)
意外傷害導(dǎo)致的組織器官損傷或畸形等
其他影響正常生活、學(xué)習(xí)、活動的先天畸形或疾病等
無
其他病史
37. 你的孩子有什么興趣特長?(如沒有就填無)
38. 做為父母,你的教育困惑是什么?
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