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一（4）班留守兒童問(wèn)卷調(diào)查

尊敬的家長(zhǎng)，為配合學(xué)校對(duì)留守兒童的調(diào)查，請(qǐng)符合留
守兒童的家長(zhǎng)花幾分鐘完成以下問(wèn)卷，請(qǐng)真實(shí)，仔細(xì)填
好。該問(wèn)卷確保個(gè)人信息受保護(hù)，請(qǐng)放心填寫。
留守兒童是指年齡未滿十六周歲，家長(zhǎng)雙方均超過(guò)6個(gè)
月不在家，或者一方不在家另一方?jīng)]有監(jiān)護(hù)能力，而由
其他家庭成員或親戚照顧的未成年人。
1. 學(xué)生姓名:
2. 孩子身份證號(hào)碼:
3. 性別
4. 孩子現(xiàn)常居住地:（到**鎮(zhèn)*村*組或社區(qū)*幾棟*門牌號(hào)）
5. 父親姓名:
6. 父親電話號(hào)碼:
7. 父親身份證號(hào)碼
8. 母親姓名:
9. 母親電話號(hào)碼:
10. 母親身份證號(hào)碼
11. 現(xiàn)監(jiān)護(hù)人姓名:
12. 現(xiàn)監(jiān)護(hù)人電話號(hào)碼:
13. 現(xiàn)監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)碼
14. 父母雙方是否在家
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