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糖尿病足患者衰弱癥狀調(diào)查問(wèn)卷

下面是《糖尿病足患者衰弱癥狀評(píng)估量表》的數(shù)據(jù)收集問(wèn)卷，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀題干，并填入相關(guān)的答案，全過(guò)程大約20min,非常感謝您的參與。    
社會(huì)人口學(xué)資料
1. 姓名
2. 電話
3. 年齡
4. 性別
5. 身高（cm）
6. 體重（kg）
7. BMI（kg/m2）
8. 文化程度
9. 婚姻情況
10. 居住地
11. 居住方式
12. 自我照顧情況
13. 工作狀態(tài)
14. 醫(yī)保類型
15. 家庭人均月收入
16. 是否吸煙
17. 是否飲酒
18. 是否規(guī)律運(yùn)動(dòng)鍛煉（每周3-5次）
健康相關(guān)因素
19. 糖尿病患病年限（年）：
20. 糖尿病家族史
21. 治療方案
22. 是否存在多重用藥（指同時(shí)使用≥5種藥物，包括非處方藥、中藥、保健品）：
23. 并發(fā)癥
24. 是否透析治療
25. 患糖尿病足次數(shù)
26. 糖尿病足分級(jí)（wanger分級(jí)）
27. 踝肱指數(shù)（ABI)：
28. 糖尿病足類型
29. 糖尿病足潰瘍類型
30. 誘因
31. 糖尿病足病程（周）：
32. 糖尿病足破潰位置
33. 有無(wú)足部畸形
34. 有無(wú)足部截肢
35. 有無(wú)跌倒史
36. 有無(wú)低血糖史
37. 糖化血紅蛋白
38. 血紅蛋白
39. C反應(yīng)蛋白

蒂爾堡衰弱量表（TFI）

40. 您覺(jué)得自己身體健康嗎？
41. 最近您的體重是否有突然、明顯的減輕？(“明顯減輕”是指最近半年內(nèi)體重減少≥6kg，或是最近一個(gè)月內(nèi)體重減少≥3kg)
42. 您是否由于行走困難，在日常生活中存有困難
43. 您是否由于難以保持身體平衡，在日常生活中存在困難
44. 您是否由于聽(tīng)力不好，在日常生活中存在困難
45. 您是否由于視力不好，在日常生活中存在困難
46. 您是否由于手上無(wú)力，在日常生活中存在困難
47. 您是否由于身體疲勞，在日常生活中存在困難
48. 您記憶力差嗎？
49. 最近一個(gè)月您情緒低落嗎？
50. 最近一個(gè)月您緊張或焦慮嗎？
51. 您善于處理問(wèn)題嗎？
52. 您是否獨(dú)居
53. 您是否懷念有親友陪伴的日子
54. 你是否能從別人那里得到足夠的支持

微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（MNA-SF)

55. 過(guò)去三個(gè)月體重變化情況：
56. 活動(dòng)能力
57. 過(guò)去3個(gè)月內(nèi)是否有急性疾病或受到心理創(chuàng)傷？
58. 過(guò)去3個(gè)月食物攝入及食量是否減少？
59. 精神心理問(wèn)題
60. BMI(Kg/m2):

失眠嚴(yán)重指數(shù)量表(ISI)

61. 入睡困難:
62. 維持睡眠困難:
63. 早醒:
64. 對(duì)您當(dāng)前睡眠模式的滿意度：
65. 您認(rèn)為您的睡眠問(wèn)題在多大程度上干擾了您的日間功能（例如:日間疲憊、處理工作和日常事務(wù)的能力、注意力、記憶力、情緒等）：
66. 與其他人相比，你的失眠對(duì)您的生活質(zhì)量有多大程度的影響或損害：
67. 您對(duì)自己的當(dāng)前睡眠問(wèn)題有多大程度的擔(dān)憂（或沮喪）：

社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）

68. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?
69. 近一年來(lái)您:
70. 您與鄰居:
71. 您與同事:
72. 從夫妻或戀人得到的支持和照顧：
73. 從父母得到的支持和照顧：
74. 從兒女得到的支持和照顧：
75. 從兄弟姐妹得到的支持和照顧：
76. 從其他成員得到的支持和照顧：
77. 過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有:（可選多項(xiàng)）
78. 過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有（可選多項(xiàng)）
79. 您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式:
80. 您遇到煩惱時(shí)的求助方式:
81. 對(duì)于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng)，您:

糖尿病自我管理量表（SDSCA)

82. 在過(guò)去七天中，您有多少天，按照健康的飲食計(jì)劃來(lái)進(jìn)食？
83. 近1個(gè)月您平均每周有多少天按糖尿病飲食要求合理安排飲食？
84. 在過(guò)去七天中，您有多少天，一天吃的蔬菜水果加起來(lái)超過(guò)5份？（如：吃蔬菜3碟、水果2個(gè)，水果一份約橘子一個(gè)，木瓜1/3個(gè)等；蔬菜一份100公克，約1碟)
85. 在過(guò)去七天中，您有多少天，吃油脂多的食物（如油炸食品、肥肉、雞皮）？
86. 在過(guò)去7天內(nèi)，進(jìn)行持續(xù)時(shí)間超過(guò)30分鐘的體育鍛煉（如散步、做家務(wù)）的天數(shù)？
87. 在過(guò)去7天內(nèi)，進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、騎車、游泳）的天數(shù)？
88. 在過(guò)去七天中，您有多少天，在家自己（或家人幫忙）測(cè)血糖？
89. 在過(guò)去七天中，您有多少天，依照醫(yī)師指示的血糖測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)（例如1天量血糖兩次）在家按時(shí)自己（或家人幫忙）量血糖？
90. 在過(guò)去七天中，您有多少天，檢查您的雙腳（包括腳趾、腳板與腳底）？
91. 在過(guò)去七天中，您有多少天，在穿鞋之前有先檢查鞋內(nèi)的情形？
92. 在過(guò)去七天中，您有多少天，按照醫(yī)師指示定時(shí)定量服用降血糖的藥或注射胰島素？

疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS評(píng)分）

93. VAS評(píng)分：0分表示無(wú)痛；1~3分為輕度痛，疼痛可忍受，不影響睡眠；4~6分為中度痛，疼痛明顯，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，影響睡眠；7~10分為重度痛，疼痛劇烈，需要服用鎮(zhèn)痛藥物，嚴(yán)重影響睡眠。
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