女性炎癥性腸病患者生育相關問卷調查

1. 姓名

2. 您的年齡段：

19歲以下20~2526~3031~4041~4546~5051~6060以上

3. 婚姻狀況

未婚已婚離異喪偶

4. 職業(yè)

職員(干部)工人農(nóng)民學生自由或退休失業(yè)

5. 文化程度

文盲小學初中高中或大專本科研究生及以上

6. 家庭月收入

≤30003001-60006001-10000＞10000

7. 病程

＜5年5-10年＞10年

8. 疾病類型

克羅恩潰瘍性結腸炎

藥物使用狀態(tài)（包含既往使用項目及目前使用項目）

無氨基水楊酸制劑，如柳氮磺吡啶、美沙拉秦等糖皮質激素，如潑尼松等免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、沙利度胺等抗TNF-α制劑，如英夫利西單抗、阿達木單抗等抗白介素類制劑，如烏司奴單抗、古塞奇尤單抗等抗整合素類制劑，如維得利珠單抗JKA抑制劑，如烏帕替尼腸內營養(yǎng)

10. 是否有腹部手術史

是否

11. 懷孕次數(shù)

12. 流產(chǎn)次數(shù)

13. 生育情況

有無

14. 生育史

確診IBD前已生育確診IBD后再生育確診IBD前已生育，確診IBD后再生育

15. 生育次數(shù)

16. 是否有生育或再次生育意愿

是否

17. 不考慮再生育的原因

已生育處在疾病活動期經(jīng)濟問題或家庭支持不足疾病遺傳性藥物因素處在不適合生育的年齡不了解IBD生育相關知識其他

18.

您的家庭成員/配偶對您生育或再次生育的態(tài)度是怎樣的？

支持中立反對

19. 懷孕前做了哪些準備？

無準備常規(guī)備孕咨詢生育門診或婦產(chǎn)科門診咨詢IBD醫(yī)生穩(wěn)定的疾病狀態(tài)進行藥物管理其他

20.

您在考慮懷孕時，是否感到焦慮或擔憂？

是否

21. 具體擔憂哪些方面？

自身健康，如疾病復發(fā)、妊娠并發(fā)癥子女健康，如疾病遺傳流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結局生育能力配偶支持不足經(jīng)濟問題養(yǎng)育子女問題其他

22. 您是否去了解一些IBD妊娠相關知識？

是否

23. 你從哪些途徑獲取相關知識？

醫(yī)護人員互聯(lián)網(wǎng)書籍病友其他途徑

24.

您希望醫(yī)療團隊在您的孕前管理中提供哪些支持與幫助？

妊娠及生育力評估相關知識宣教疾病管理用藥指導飲食與營養(yǎng)指導運動指導成功者經(jīng)驗分享家庭成員的教育發(fā)放與指導填寫相關記錄手冊，如孕期日記、癥狀日記等其他

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