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慢性氣道疾病患者吸入治療現(xiàn)狀調(diào)查問卷

尊敬的患者朋友：
       您好！感謝您抽出寶貴時(shí)間參與此次調(diào)查。
       本問卷由5個(gè)部分組成，包括：吸入治療操作評(píng)估（需邀請(qǐng)護(hù)士對(duì)您進(jìn)行操作評(píng)估）、一般資料問卷、COPD患者健康素養(yǎng)問卷或哮喘患者知識(shí)問卷+慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試或哮喘控制測(cè)試、吸入給藥治療依從性問卷，共68題或77題，調(diào)查對(duì)象為：①確診慢阻肺或哮喘≥3個(gè)月；②使用吸入制劑≥1個(gè)月。大約需花費(fèi)您15分鐘時(shí)間進(jìn)行填寫。
       請(qǐng)務(wù)必仔細(xì)閱讀問卷，答案沒有對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您放心如實(shí)填寫。
       本研究嚴(yán)格遵守自愿原則和匿名原則，對(duì)您的所有資料實(shí)行保密措施，本次調(diào)查不會(huì)給您帶來任何風(fēng)險(xiǎn)，您的所有資料僅供本研究學(xué)術(shù)參考，不對(duì)外公開，再次感謝您的支持與配合！

《“慢性氣道疾病患者吸入治療現(xiàn)狀”臨床研究受試者知情同意書》

尊敬的女士/先生：

我們誠摯邀請(qǐng)您參與本研究。在您決定參與前，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容。本研究已通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)審批，您的參與完全基于自愿原則。

一、研究背景

慢性氣道疾病是常見的成人慢性呼吸系統(tǒng)疾病，以慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘為典型代表。目前，吸入治療被公認(rèn)為慢性氣道疾病的一線基礎(chǔ)療法，其療效很大程度上取決于患者吸入治療的規(guī)范性。然而，國內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，患者普遍存在吸入技術(shù)不佳和治療依從性差的問題。

二、研究名稱及目的

本研究為旨在了解廣東省慢性氣道疾病患者吸入治療依從性現(xiàn)狀，為制定針對(duì)性干預(yù)策略提供參考依據(jù)。本研究不用于商業(yè)用途。

三、研究方法和內(nèi)容

本研究主要采用問卷調(diào)查法，為一次性橫斷面電子問卷，無侵入性操作。此外，患者需現(xiàn)場(chǎng)演示一次吸入裝置使用步驟，同時(shí)需邀請(qǐng)一名熟悉吸入操作的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行觀察和評(píng)價(jià)。

四、研究流程和時(shí)限

本研究聚焦于現(xiàn)狀調(diào)查，預(yù)計(jì)耗時(shí)約15分鐘。

五、參加研究可能的獲益

通過參與研究，患者可了解吸入治療現(xiàn)狀。雖然本研究可能無法帶來其它直接益處，但我們希望它能在未來臨床工作中制定相關(guān)策略以提升患者吸入治療依從性。

六、參加研究可能的風(fēng)險(xiǎn)和不適

本研究無額外干預(yù)措施，因此不會(huì)增加超出常規(guī)診療范圍的風(fēng)險(xiǎn)。您的個(gè)人信息將依據(jù)規(guī)定嚴(yán)格保密。

七、研究相關(guān)傷害的補(bǔ)償

本研究無額外干預(yù)措施，主要通過“問卷星”平臺(tái)進(jìn)行，故不涉及與研究相關(guān)傷害的治療及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

八、常規(guī)診療方案

本研究?jī)H為調(diào)查分析性質(zhì)，不涉及任何常規(guī)診療方案的調(diào)整。

九、受試者的權(quán)利

參與本研究完全基于您的自愿。您有權(quán)拒絕參與或在研究過程中隨時(shí)退出，退出后已收集數(shù)據(jù)將立即匿名化處理，不再納入分析，您的醫(yī)療待遇與權(quán)益不會(huì)因此受到任何影響或歧視。

十、臨床研究數(shù)據(jù)的保密方式

研究者將嚴(yán)格遵守適用數(shù)據(jù)保護(hù)條例處理您的信息。倫理委員會(huì)及上級(jí)行政管理部門有權(quán)查閱相關(guān)數(shù)據(jù)用于監(jiān)管。研究結(jié)果可能在醫(yī)學(xué)刊物或會(huì)議上發(fā)表，但您的個(gè)人信息將被嚴(yán)格保密。簽署本知情同意書即表示您同意研究團(tuán)隊(duì)收集、使用及共享您的健康信息數(shù)據(jù)。在研究結(jié)束或結(jié)果公布前，該授權(quán)持續(xù)有效。您可隨時(shí)通過研究人員撤回知情同意。

十一、本研究不涉及生物樣本采集與管理

十二、聯(lián)系方式

若您在簽署本同意書后仍有疑問、建議或意見，歡迎您聯(lián)系研究者（電話：15220710623；郵箱：917865523@qq.com）。

十三、聲明與簽署

受試者聲明：本人已仔細(xì)閱讀本知情同意書，并獲得充分提問及解答的機(jī)會(huì)。本人理解參與本研究純屬自愿，可隨時(shí)拒絕參與或退出研究，且不會(huì)因此受到歧視，任何醫(yī)療待遇與權(quán)益不受影響。

1. 本人已充分閱讀知情同意書
第一部分，患者吸入治療操作評(píng)價(jià)，這部分由護(hù)士填寫，由護(hù)士觀察患者吸入治療操作后，對(duì)其每一步操作是否掌握進(jìn)行評(píng)價(jià)。
2. 請(qǐng)您操作一次吸入治療，并邀請(qǐng)護(hù)士對(duì)您的操作步驟進(jìn)行評(píng)價(jià)。
  • 未掌握
  • 掌握
（1）準(zhǔn)備：檢查計(jì)數(shù)器（如有）確認(rèn)有足夠的剩余劑量，以及何時(shí)需要更換，搖動(dòng)吸入裝置（如適用，參考制造商的說明）
（2）填裝：填裝裝置以備使用，參考說明書以確認(rèn)如何填裝和重新填裝的頻率，打開吸入裝置或蓋子
（3）呼氣：遠(yuǎn)離吸嘴、盡可能充分呼氣
（4）嘴：將吸嘴含入嘴中并用嘴唇嚴(yán)密包裹
（5）吸氣：DPI應(yīng)快速用力吸氣（2~3 s內(nèi)），pMDI/SMI應(yīng)緩慢且深地吸氣（超過4~5 s）
（6）屏氣：將吸入裝置從嘴邊移開，屏住呼吸 5~10 s，然后緩慢呼氣
（7）關(guān)閉和重復(fù)：關(guān)上吸入裝置或合上蓋子，必要時(shí)重復(fù)
第二部分，一般資料問卷，以下問題將涉及到您的個(gè)人基本情況與疾病信息，但僅供研究數(shù)據(jù)分析使用，請(qǐng)放心如實(shí)填寫。
3. 您的性別是？
4. 您的年齡是？
5.

您的民族是

6. 您的婚姻狀況是
7.

您的身高是？（厘米），請(qǐng)用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

8.

您的體重是？（公斤），請(qǐng)用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

9.

您的文化程度是？

10.

您的就業(yè)情況？

11. 您現(xiàn)在的主要居住地是在？
12.

您的家庭居住情況

13.

您入住醫(yī)院所在地級(jí)市？

14. 你所住的醫(yī)院屬于？
15.

您本次醫(yī)療付費(fèi)類型是

16.

您的吸煙狀況

17.

您第一次被確診慢阻肺或哮喘已經(jīng)有多長時(shí)間？

18.

您第一次使用吸入裝置已經(jīng)有多長時(shí)間？

19.

您現(xiàn)在使用的吸入裝置共多少種

20.

您現(xiàn)在使用的吸入裝置類型是？（如果您不確定，可以邀請(qǐng)護(hù)士告訴您）

21.

您在本次住院期間接受過多少次來自醫(yī)護(hù)人員的吸入給藥指導(dǎo)？

22.

您在本次住院期間誰指導(dǎo)您使用吸入裝置？

23.

您所患慢性氣道疾病是？

第三部分，知識(shí)問卷和癥狀控制問卷，這部分內(nèi)容慢阻肺患者填寫慢阻肺患者知識(shí)問卷和慢阻肺患者癥狀控制問卷，哮喘患者填寫哮喘患者知識(shí)問卷和哮喘患者癥狀控制問卷，如果是慢阻肺合并哮喘患者則需同時(shí)填寫以上4部分。
24. 以下題目（1）-（13）慢阻肺患者、慢阻肺合并哮喘患者必填。單純哮喘患者不需要填寫。
  • 是
  • 否
  • 不知道
1 病人應(yīng)該注射肺炎疫苗？
2 家庭氧療能延長病人的壽命？
3 COPD 藥物能夠阻止此病變得更差？
4 COPD 是可以預(yù)防的？
5 當(dāng)癥狀緩解時(shí)，COPD病人可以停用他們長期使用的呼吸藥物或吸入性藥物？
6 COPD病人常有無法擺脫的咳嗽？
7 停止吸煙可以阻止慢性阻塞性肺疾病變得更差？
8 很多慢性阻塞性肺疾病是由吸煙或吸入二手煙引起的？
9 COPD病人會(huì)感覺氣短？
10 在你任何氣短的時(shí)候都可以使用沙丁胺醇藥物或吸入性藥物？
11 COPD病人應(yīng)該每年注射流感疫苗？
12 當(dāng)感到呼吸困難時(shí)，COPD病人應(yīng)該只使用治療COPD的吸入藥物？
13 COPD 是可以逆轉(zhuǎn)的？
25. 以下題目（1）-（8）慢阻肺患者、慢阻肺合并哮喘患者必填。單純哮喘患者不需要填寫。
  • 從不
  • 很少
  • 偶爾
  • 一般
  • 經(jīng)常
  • 總是
（1）咳嗽癥狀
（2）咳痰癥狀
（3） 胸悶癥狀
（4）氣喘癥狀
（5）家務(wù)活動(dòng)受限
（6）外出活動(dòng)信心不足
（7）睡眠很差
（8）精力不足
26.

以下題目（1）-（25）哮喘患者、慢阻肺合并哮喘患者必填。單純慢阻肺患者不需要填寫。

  • 對(duì)
  • 錯(cuò)
  • 不知道
1.哮喘是一種慢性炎癥性疾病，需長期治療
2.哮喘是一種神經(jīng)或心理疾病
3.哮喘發(fā)病期間，氣道肌肉收縮和氣道變窄
4.嗦喘發(fā)病期間，氣道中產(chǎn)生了更多的粘液
5.哮喘常在毫無預(yù)兆的情況下發(fā)作
6.哮喘的發(fā)作與情緒有關(guān)
7.飲食與環(huán)境也易導(dǎo)致哮喘發(fā)作
8.吸煙或被動(dòng)吸煙可使哮喘發(fā)作或加重
9.如果能識(shí)別和避免哮喘的誘發(fā)因素，哮喘發(fā)作次數(shù)將會(huì)減少
10.當(dāng)你將要暴露于哮喘誘發(fā)因素時(shí)，你應(yīng)該等到癥狀出現(xiàn)時(shí)再吸藥
11.如果鍛煉偶爾導(dǎo)致哮喘發(fā)作，你就不應(yīng)該鍛煉
12.在運(yùn)動(dòng)前十分鐘服用某些藥物，能阻止運(yùn)動(dòng)中的哮喘發(fā)作
13.雖然哮喘不能治愈，但是通過正確的藥物治療可以控制哮喘
14.長期吸入糖皮質(zhì)激素（如舒利送、都保等）是預(yù)防哮喘發(fā)作最有效的方法
15.哮喘發(fā)作時(shí)要用抗生素（如頭拖、青霉素等）治療
16.平時(shí)哮喘不發(fā)作時(shí)也要使用吸入糖皮質(zhì)激素（如舒利迭、都保等）
17.哮喘必須每天使用支氣管舒張劑（如沙丁胺醇）治療
18.如果患了感冒或流感，就應(yīng)該増加哮喘藥物用量
19.口用藥物與吸入藥物起作用一樣快
20.吸入藥的副作用比口服藥物小
21.如果長期單一使用緩解哮喘的藥物（如沙丁胺醇），此類藥物就不能很好地起作用
22.如果哮喘不發(fā)作就不需要定期到口診復(fù)診
23.定期做肺功能檢查能夠監(jiān)測(cè)病情變化
24.用峰流速儀監(jiān)測(cè)可以較早地了解病情變化
25.每天記錄哮喘日記利于掌握自身病情
以下題目26-30，哮喘患者、慢阻肺合并哮喘患者必填。單純慢阻肺患者不需要填寫。
27.

過去四周內(nèi)，在工作、學(xué)習(xí)或家中，有多少時(shí)候哮喘妨礙了您進(jìn)行日?；顒?dòng)？

28.

過去四周內(nèi)，您有多少次呼吸困難？

29.

過去四周內(nèi)，因?yàn)橄Y狀（喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛），您有多少 次在夜間醒來或早上比平時(shí)早醒？

30.

過去四周內(nèi)，您有多少次使用急救藥物治療（如沙丁胺醇）？

31.

您如何評(píng)估過去四周內(nèi)您的哮喘控制情況？

第四部分，吸入治療依從現(xiàn)狀
32. 以下題目將評(píng)估您使用吸入制劑的依從性，請(qǐng)您結(jié)合用藥情況如實(shí)填寫
  • 總是這樣
  • 經(jīng)常這樣
  • 有一半時(shí)間這樣
  • 偶爾這樣
  • 從不這樣
（1）當(dāng)我感到焦慮或者悲傷的時(shí)候，我會(huì)減少或停止吸入藥物
（2）我在吸入藥物時(shí)，沒有通過嘴而是通過鼻子吸氣
（3）我會(huì)因?yàn)樗幬镔M(fèi)用減少或停止吸入藥物
（4）我在吸入藥物時(shí)，我的雙唇?jīng)]有完全包住吸入裝置的吸口
（5）我在使用吸入裝置前會(huì)忘記上藥
（6）我在吸入藥物后屏氣不足 10 秒
（7）當(dāng)我感覺癥狀加重時(shí)，我會(huì)自行增加吸入藥物的次數(shù)
（8）我會(huì)因?yàn)橛X得當(dāng)前使用的藥物治療效果不好而自行停止吸入藥物
（9）我在吸入藥物前沒有用力呼氣
（10）當(dāng)周末或者外出度假的時(shí)候，我會(huì)減少或停止吸入藥物
（11）每天吸入兩次的藥物，我忘記吸入了 2 次
（12）我會(huì)因?yàn)楫?dāng)心藥物的副作用而減少或停止吸入藥物
（13）我在上藥后向吸入裝置內(nèi)呼氣
（14）我在吸入藥物結(jié)束后沒有漱口
（15）每天吸入兩次的藥物，我忘記吸入了 1 次
（16）我在吸入藥物時(shí)，我在吸入藥物時(shí)能正確擺放吸入裝置的位置
（17）我只會(huì)在我覺得呼吸困難的時(shí)候才吸入藥物
（18）我在吸入藥物時(shí)，吸入的時(shí)間小于 3 秒
（19）我會(huì)因?yàn)槲胨幬镉绊懙饺粘Ｉ詈凸ぷ鞫鴾p少或停止吸入藥物
（20）當(dāng)我感覺癥狀緩解時(shí)，我會(huì)自行減少或停止吸入藥物

本次調(diào)查已全部完成，衷心感謝您的耐心填寫與寶貴支持！您的真實(shí)反饋將為本研究提供重要依據(jù)。

我們?cè)俅梧嵵爻兄Z:您的所有回答僅用于學(xué)術(shù)研究，不做任何個(gè)體識(shí)別或商業(yè)用途。研究結(jié)束后，原始數(shù)據(jù)將按保密協(xié)議安全封存并定期銷毀。

祝您生活愉快！

如有需要可致電:15220710623
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