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乳腺癌化療患者心理行為現(xiàn)狀調(diào)查問卷

尊敬的被訪者：

      您好！非常感謝您在百忙之中抽出時(shí)間參與本次問卷調(diào)查。乳腺癌的診斷和治療過程可能會(huì)給您的身體和心理帶來(lái)諸多挑戰(zhàn)，而化療作為重要的治療手段之一，在對(duì)抗疾病的同時(shí)，也可能對(duì)您的心理狀態(tài)和行為方式產(chǎn)生影響。為了深入了解乳腺癌化療患者的心理行為現(xiàn)狀，以便為您和其他病友提供精準(zhǔn)的心理支持、干預(yù)措施和健康指導(dǎo)，我們特別開展了此次調(diào)查。您的真實(shí)回答將為我們的研究提供寶貴的依據(jù)。

     本次問卷采用匿名形式，您所提供的所有信息我們都會(huì)嚴(yán)格保密，僅用于學(xué)術(shù)研究分析，不會(huì)泄露您的個(gè)人身份。問卷分為四個(gè)部分，分別為基本信息、心里狀況調(diào)查、社會(huì)支持及應(yīng)對(duì)狀況調(diào)查、化療相關(guān)知識(shí)掌握度調(diào)查。大約需要5-10分鐘完成，請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)作答。

      您的積極參與和支持對(duì)我們來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，再次感謝您的配合！祝您早日康復(fù)，生活幸福！

一、基本信息
您的年齡: （歲）
您的婚姻狀態(tài)
您的文化程度
您的職業(yè)狀況
您的家庭月收入情況
您的居住情況
您的住院支付方式
您目前的化療次數(shù)
【可多選】您獲取乳腺癌相關(guān)知識(shí)的主要途徑

第二部分：心理狀況評(píng)估


情緒在疾病康復(fù)過程中起著重要的作用，如果醫(yī)護(hù)人員了解您的心理狀況，就能給予您更多的心理指導(dǎo)。請(qǐng)您根據(jù)過去兩周的狀況，回答是否存在下列心理狀況的描述及頻率，請(qǐng)看清楚問題后選擇符合您的選項(xiàng)。
  • 完全不會(huì)
  • 好幾天
  • 超過一周
  • 幾乎每天
1.做事時(shí)提不起興趣
2.感到心情低落、沮喪或絕望
3.入睡困擾、睡不安穩(wěn)或睡眠過多
4.感到疲倦或沒有活力
5.食欲不振或吃太多
6.覺得自己很糟——或覺得自己很失敗，或讓自己和家人失望
7.對(duì)事情專注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)
8.動(dòng)作或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或正好相反——煩躁或坐立不安，動(dòng)來(lái)動(dòng)去的情況更勝于平常
9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭

請(qǐng)您根據(jù)過去兩周的狀況，請(qǐng)您回答是否存在下列心理狀況的描述及頻率，看清楚問題后選擇符合您的選項(xiàng)

  • 完全不會(huì)
  • 好幾天
  • 超過一周
  • 幾乎每天
1.感到緊張，焦慮或急切
2.不能夠停止或控制擔(dān)憂
3.對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過多
4.很難放松下來(lái)
5.由于不安而無(wú)法靜坐
6.變得容易煩躁或急躁
7.感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
第三部分：社會(huì)支持及應(yīng)對(duì)狀況調(diào)查
該部分為了解您對(duì)家庭功能的滿意度，請(qǐng)?jiān)诿恳粋€(gè)問題后面給出的3個(gè)答案中選出與您的實(shí)際情況最接近的情況。
  • 經(jīng)常
  • 有時(shí)
  • 幾乎不
1.當(dāng)我遇到困難，我可以從家人得到滿意的幫助
2.我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問題的方式
3.當(dāng)我希望從事新的活動(dòng)或發(fā)展時(shí)，家人都能夠接受且給予支持
4.我很滿意家人對(duì)我表達(dá)情緒的方式及對(duì)我情緒的反應(yīng)
5.我很滿意家人與我共度時(shí)光的方式

該部分為MCMQ醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷，共20個(gè)題目，旨在了解您在面對(duì)疾病時(shí)的應(yīng)對(duì)方式，采用“矩陣量表”形式呈現(xiàn)：1到4級(jí)程度逐漸遞增，1級(jí)：代表“從不/極低程度/極少/不希望”；2級(jí)：代表“有時(shí)/一定程度/一些/有點(diǎn)希望”；3級(jí)：代表“經(jīng)常/相當(dāng)程度/較多/中等希望”；4級(jí)：代表“總是/很大程度/很多/非常希望”。

1.你在多大程度上希望自己參與做出各種治療決定？
0
4
2.你是否經(jīng)常想與親戚朋友談?wù)撃愕募膊。?/div>
0
4
3.在討論你的疾病的時(shí)候，你是否經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己卻在考慮別的事情？
0
4
4.你是否經(jīng)常覺得自己要完全恢復(fù)健康是沒有指望的？
0
4
5.近月來(lái)你從醫(yī)生護(hù)士等懂行的人那里得到多少有關(guān)疾病的知識(shí)？
0
4
6.你是否經(jīng)常覺得，因?yàn)榧膊∽约簩?duì)今后各方面的事不關(guān)心了？
0
4
7.你在多大程度上愿意與親友談別的事，因?yàn)槟銢]必要老去考慮疾??？
0
4
8.在多大程度上你的疾病使你以更積極的態(tài)度去考慮生活中的一些事？
0
4
9.當(dāng)想到自己的疾病時(shí)，你是否會(huì)做些別的事情來(lái)分散自己的注意力？
0
4
10.你是否經(jīng)常向醫(yī)生詢問，對(duì)于你的疾病你該如何去做？
0
4
11.當(dāng)親戚朋友與你談起你的疾病時(shí)，你是否經(jīng)常試圖轉(zhuǎn)換話題？
0
4
12.近幾個(gè)月你從書本、雜志、報(bào)紙上了解多少有關(guān)疾病的信息？
0
4
13.你是否經(jīng)常覺得自己要向疾病屈服了？
0
4
14.在多大程度上你想忘掉你的疾??？
0
4
15.關(guān)于疾病，你向醫(yī)生問了多少問題？
0
4
16.遇到患有同樣疾病的人，通常你會(huì)與他談?wù)摱嗌儆嘘P(guān)疾病的細(xì)節(jié)？
0
4
17.你是否經(jīng)常以看電影、電視等方式來(lái)分散自己對(duì)疾病的注意？
0
4
18.你是否經(jīng)常覺得自己對(duì)疾病無(wú)能為力？
0
4
19.親朋好友向你詢問疾病時(shí)，你是否經(jīng)常與他談許多疾病細(xì)節(jié)？
0
4
20.對(duì)于你的疾病，你是否經(jīng)常感到自己只能聽天由命？
0
4
第四部分：化療相關(guān)知識(shí)問卷

此部分為了解您對(duì)化療相關(guān)知識(shí)掌握情況，一共有17道題，答案無(wú)正確和錯(cuò)誤之分，請(qǐng)您如實(shí)填寫，以便我們能夠更好地為您制定相關(guān)宣教措施。

1.【多選題】下列哪些是化療的主要目的？
2.化療周期通常是指？
3.您了解自己所接受的乳腺癌化療方案及具體使用的化療藥物嗎？
4.【多選題】每次化療前必須檢查的項(xiàng)目是？
5.以下關(guān)于大復(fù)查和小復(fù)查的內(nèi)容描述，正確的是？
6.以下哪種方式不可以進(jìn)行化療藥物的輸注？
7.【多選題】下列哪些選項(xiàng)可以預(yù)防或減輕化療所致惡心嘔吐？
8.【多選題】下列哪些選項(xiàng)可以預(yù)防和緩解口腔潰瘍？
9.【多選題】化療后出現(xiàn)手腳紅腫、脫皮、疼痛，下列做法正確的是？
10.化療導(dǎo)致的脫發(fā)是永久性的嗎？
11.【多選題】下列哪些是血小板降低的現(xiàn)象？
12.【多選題】化療期間飲食原則正確的是？
13.【多選題】下列關(guān)于預(yù)防感染的說(shuō)法正確的是？
14.您認(rèn)為化療期間是否有必要進(jìn)行適度的體力活動(dòng)（如散步、瑜伽等）？
15.【多選題】化療期間可以進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)有哪些？
16.【多選題】下列那些情況需要立即匯報(bào)醫(yī)護(hù)人員 ？
17.復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高，您會(huì)怎么做？
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