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心力衰竭患者及照護(hù)者問卷調(diào)查

尊敬的患者家屬：

您好！本次研究是以更好了解您的生活質(zhì)量為目的，以此制定更好的護(hù)理計(jì)劃而展開的調(diào)查研究。懇請(qǐng)依據(jù)您的真實(shí)情況回答下面一些問題，您的參與將有助于我們更好的為您和病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，您回答的問卷將采取不記名的方式，且對(duì)患者的治療不會(huì)有任何的影響。本次研究的參與是完全自愿的，您可以選擇不參與，我會(huì)妥善保存您所提供的資料，且不會(huì)對(duì)外公開您的資料，請(qǐng)您放心。感謝您的配合，祝您生活愉快！

一、患者一般情況
1.您的性別:
2.您的年齡:( )周歲
3.文化程度: 
4.婚姻狀況:
5.職業(yè):
6.吸煙情況: 
7.心衰病程: 月/年
8.一年內(nèi)因心衰住院次數(shù):
9.住院費(fèi)用支付方式:
10.病因:

11.心衰級(jí)別(NYHA):

12.左室射血分?jǐn)?shù):
12.合并癥及個(gè)數(shù):
二、照顧者一般情況
1.您的性別:
2.年齡:( )周歲
3.文化程度:
4.婚姻狀況:
5.工作狀況:
6.與患者關(guān)系:
7.每天照顧時(shí)間: 小時(shí)

8.自覺健康狀況： 

三.相依關(guān)系量表（患者）

我們想知道您和您的家人對(duì)彼此的感受，請(qǐng)您按照下列問題回答

  • 一點(diǎn)也沒有
  • 一點(diǎn)點(diǎn)
  • 有一些
  • 相當(dāng)多
  • 非常多
1.你們對(duì)事物看法有多一致？
2.您與他（她有多親近）？
3.您有多喜歡和他（她）分享過去的經(jīng)驗(yàn)？
4.他（她）有多少時(shí)間對(duì)您做的事情表達(dá)謝意？
5.您在情感上有多依附他（她）？
6.他（她）幫了您多少？
7.您喜歡坐下來和他（她）聊天的程度有多少？
8.您覺得您有多愛他（她）？
9.你們兩人價(jià)值觀相似有多少？
10.當(dāng)您真正需要時(shí)，他（她）會(huì)給您多少安慰？
11.你們多長(zhǎng)時(shí)間一起笑？
12.你跟他（她）知心的程度如何（有些事只告訴他，不會(huì)告訴別人）？
13.他（她）給予您多少情感支持？
14.您有多享受和他（她）在一起的時(shí)光？
15.他（她）多長(zhǎng)時(shí)間表達(dá)對(duì)您的體貼？
明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量量表
最近1個(gè)月，在如下方面，您的心功能不全在多大程度上妨礙了您的生活？
  • 沒有影響
  • 很輕
  • 輕
  • 中
  • 重
  • 影響很重
1.足踝、小腿等腫脹？
2.使您白天坐下或躺下休息？
3.使您走路或上樓梯困難？
4.使您做家務(wù)很困難？
5.使您外出困難？
6.使您夜間睡眠不好？
7.使您與朋友或家人的社交活動(dòng)困難？
8.使您難于勝任謀生的工作？
9.使您娛樂活動(dòng)、休閑運(yùn)動(dòng)、業(yè)余愛好困難？
10.使您性生活困難？
11.使您喜歡吃得食物減少了？
12.使您氣短？
13.使您感到疲勞、疲憊或缺乏精力？
14.使您住院？
15.花錢看??？
16.給您帶來藥物副作用？
17.使您感到成了家人和朋友的負(fù)擔(dān)？
18.使您感到在生活中失去自我控制能力？
19.使您擔(dān)憂？
20.使您難以集中精力或記憶力衰退？
21.使您感到沮喪？

相依關(guān)系量表（照護(hù)者）

我們想知道您和您的家人對(duì)彼此的感受，請(qǐng)您按照下列問題回答

  • 一點(diǎn)也沒有
  • 一點(diǎn)點(diǎn)
  • 有一些
  • 相當(dāng)多
  • 非常多
1.你們對(duì)事物看法有多一致？
2.您與他（她有多親近）？
3.您有多喜歡和他（她）分享過去的經(jīng)驗(yàn)？
4.他（她）有多少時(shí)間對(duì)您做的事情表達(dá)謝意？
5.您在情感上有多依附他（她）？
6.他（她）幫了您多少？
7.您喜歡坐下來和他（她）聊天的程度有多少？
8.您覺得您有多愛他（她）？
9.你們兩人價(jià)值觀相似有多少？
10.當(dāng)您真正需要時(shí)，他（她）會(huì)給您多少安慰？
11.你們多長(zhǎng)時(shí)間一起笑？
12.你跟他（她）知心的程度如何（有些事只告訴他，不會(huì)告訴別人）？
13.他（她）給予您多少情感支持？
14.您有多享受和他（她）在一起的時(shí)光？
15.他（她）多長(zhǎng)時(shí)間表達(dá)對(duì)您的體貼？
中文版心力衰竭家庭照護(hù)者生活質(zhì)量量表
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 無所謂
  • 同意
  • 非常同意
1.作為照護(hù)者，我似乎更容易生病了。
2.作為照護(hù)者，我被壓得喘不過氣來。
3.作為照護(hù)者，當(dāng)我考慮自己需要的時(shí)候，我覺得自己是自私的。
4.因?yàn)檎疹櫥颊?，我累了?/div>
5.因?yàn)檎疹櫥颊?，我的健康變差了?/div>
6.因?yàn)檎疹櫥颊?，我的情緒緊張。
7.因?yàn)檎疹櫥颊?，我和社?huì)孤立了。
8.即便我是個(gè)照護(hù)者，我仍然能想鍛煉就鍛煉。
9.即便我是個(gè)照護(hù)者，我能獲得醫(yī)生、牙醫(yī)及其他衛(wèi)生保健人員的檢查。
10.即便我是個(gè)照護(hù)者，我能參與娛樂活動(dòng)。
11.即便我是個(gè)照護(hù)者，我能保持和他人的私人關(guān)系。
12.即便我是個(gè)照護(hù)者，如果我想，我能參加宗教活動(dòng)。
13.因?yàn)檎兆o(hù)，增加了我生活的目標(biāo)或使命感。
14.因?yàn)檎兆o(hù)，使我內(nèi)心更堅(jiān)強(qiáng)。
15.因?yàn)檎兆o(hù)，使我內(nèi)心的平靜。
16.因?yàn)檎兆o(hù)，賦予我生活的意義。
問卷結(jié)束，謝謝您的回答。
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