花鄉(xiāng)街道老年人服務需求調(diào)查問卷

1. 填寫人：

2. 您所在的社區(qū)為：

3. 您的年齡是：

50～59歲60～69歲70～79歲80～89歲90歲以上

4. 您的居住情況為：

獨自居住空巢一老一殘子女（親屬）同住保姆同住入住養(yǎng)老機構(gòu)

5. 您的退休工資為：

4000元以下4000-60006000-80008000元以上

6. 您現(xiàn)在的身體健康情況：

全自理半自理失能

7. 請描述您存在哪些健康問題：

8. 您的日常生活照料人員為：

配偶或子女親朋保姆養(yǎng)老機構(gòu)社區(qū)日間照料自我照料

9. 您期待的助餐方式包括：

店內(nèi)就餐到店取餐送餐上門

10. 在緊急情況下，您希望如何得到服務和支持：

通過呼叫緊急電話或救護車快速到達醫(yī)療機構(gòu)家里有備用的急救設備或藥物有一個可靠的醫(yī)療聯(lián)系人或志愿者可以提供幫助其他

11. 您目前正在接受哪些養(yǎng)老服務？

家政服務（如清潔、做飯）醫(yī)療護理（如定期體檢、康復服務）精神慰籍（如心理咨詢、陪伴聊天）緊急救援（如呼叫服務、急救措施）其他

12. 您認為目前養(yǎng)老服務存在哪些不足？

服務質(zhì)量不高服務種類不夠豐富設施不完善費用過高

13. 您對以下哪些養(yǎng)老服務還有需求？

生活照料（如飲食、起居等）醫(yī)療保健服務康復護理服務文化娛樂活動心理支持服務安全保障服務

14. 居家養(yǎng)老中，如果有可能獲取到下列幫助，請根據(jù)您需要的迫切程度選擇三個以上：

送餐和配餐服務清潔護理（如理發(fā)、洗發(fā)、洗澡）定期上門探訪家政服務（打掃衛(wèi)生、衣物清洗）老人康復保健指導慢性病用藥、治療指導日間托老照料提供出行幫助（出行陪同或車輛接送）家庭養(yǎng)老設施的改造、應急維修、上門援助等老年大學開設（插畫、烹飪、繪畫等）老年活動交流室法律咨詢與援助家庭或鄰里糾紛協(xié)調(diào)

15. 您對養(yǎng)老服務的期望是？

更多樣化的服務項目剛高質(zhì)量的服務水平更便捷的服務方式更親切的服務態(tài)度

16. 您認為養(yǎng)老服務應該向哪些方向發(fā)展？

科技化智能化專業(yè)化定制化社區(qū)化家庭化公益化慈善化

17. 如果為您家里中安裝智慧化養(yǎng)老服務設備，您需要以下哪些設備？

居家安防類設備（智能門磁、SOS一鍵報警系統(tǒng)、煤氣泄露報警器、煙霧感應器、水浸報警器）智慧看護類設備（生命體征監(jiān)測設備、智護手環(huán)、智能胸牌、智能血壓計、智能血糖儀、智能藥盒）健康生活類設備（高科技洗澡機、各類康復輔具等）

18. 您是否了解并享受過政府提供的養(yǎng)老優(yōu)惠政策或補貼？

了解并享受過了解未享受過不了解

19. 您希望政府在未來提供哪些新的養(yǎng)老政策或服務？

20. 您對改進現(xiàn)有的養(yǎng)老服務政策有什么具體的建議或想法嗎？

21. 您對社區(qū)現(xiàn)有的養(yǎng)老服務有哪些滿意或不滿意的地方？

22. 您還有哪些未被滿足的養(yǎng)老服務需求或建議？

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