西安市第一醫(yī)院2023年至2024年皮膚管理調(diào)查表

1. 科室

2. 住院號

3. ID號

4. 姓名

5. 性別

男女

6. 年齡

7. 入院日期：

8. 該患者是否向皮膚管理小組上交壓瘡上報表

已經(jīng)上交未上交

9. 性質(zhì)

院內(nèi)壓瘡（本次住院期間發(fā)生壓瘡）院外壓瘡（本次住院前已有壓瘡）

10. 入院前有壓瘡數(shù)量

1處2處3處大于3處

11. 入院前壓瘡分期（多處請?zhí)顚懽顕?yán)重分期）

1期2期3期4期可疑深部組織損傷期不可分期黏膜壓力損傷

12. 入院前壓瘡部位

骶尾椎處坐骨處股骨粗隆處跟骨處足踝肩甲枕骨其他

13. 入院前壓瘡來源

家中照護機構(gòu)（養(yǎng)老院/醫(yī)養(yǎng)結(jié)合/護理院等）本醫(yī)療機構(gòu)其他醫(yī)療機構(gòu)其他來源

14. 本次住院發(fā)現(xiàn)壓瘡日期：

15. 本次住院發(fā)現(xiàn)壓瘡時距離入院時間

小于24小時1天2天3天4天5天6天1周1周后不確定

16. 本次住院壓瘡高危風(fēng)險

無風(fēng)險低危風(fēng)險中危風(fēng)險高危風(fēng)險未評估

17. 本次住院壓瘡分期（多處請?zhí)顚懽顕?yán)重分期）

1期2期3期4期可疑深部組織損傷期不可分期黏膜壓力損傷

18. 本次住院發(fā)生壓瘡部位

骶尾椎處坐骨處股骨粗隆處跟骨處足踝肩甲枕骨其他

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