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患者無陪護(hù)病房接受意愿調(diào)查問卷

尊敬的病友/家屬：

我科擬推出“無陪護(hù)病房”服務(wù)（即由專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)全程照護(hù)，減少家屬陪護(hù)壓力）。為了更好地滿足您的需求，特開展本次調(diào)查。您的意見對我們非常重要，問卷匿名填寫，感謝您的支持！

尊敬的患者朋友:
您好！
現(xiàn)我骨科病房開展一項(xiàng)關(guān)于無陪護(hù)的研究，通過此項(xiàng)問卷了解您對無陪護(hù)的意愿，目的是為更好的為無陪護(hù)工作開展提供依據(jù)，本次研究完全基于自愿保證對您提供的資料完全保密，請?jiān)谥橥鈺虾灻?/div>
參與者簽字:
參與者日期:
一、您的一般資料:
1.您的年齡:
2.您的性別：
3.您的從業(yè)情況:
4.您的婚姻狀況:
5.您的文化水平:
6.您的子女個(gè)數(shù):
7.您的現(xiàn)居住地:
8.您的家庭月收入情況:
9.您此次住院有無陪護(hù)者:
10.您此次住院已有多少天？
11.近一年這是你第幾次住院:
12.您之前是否了解過無陪服務(wù):
13.您之前是否接受過無陪護(hù)服務(wù):
14.您是否愿意接受醫(yī)院提供無陪護(hù)服務(wù):
自我護(hù)理能力評估量表：1-->5表示完全不同意-->完全同意
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不確定
  • 同意
  • 非常同意
15.當(dāng)環(huán)境改變時(shí),我會做必要的調(diào)整來維持健康
16.如果我的行動(dòng)能力下降,我會做必要的調(diào)整
17.必要時(shí)，我會采取最好的方法來維持健康
18.我知道我應(yīng)該用什么方法來照顧自己,但我經(jīng)常缺乏經(jīng)歷
19.我會尋找更好的方法來照顧自己
20.必要時(shí)我會花時(shí)間照顧自己
21.如果我服用新藥,我會了解其不良反應(yīng)以便更好地照顧自己
22.我以前為了改善健康，改變過 一些舊習(xí)慣
23.我通常會采取措施來保證我 和家人的安全
24.我經(jīng)常評估自己為了健康所 做事情的有效性
25.在日常生活中，我很少花時(shí)間照顧自己
26.當(dāng)健康受到威脅時(shí),我能夠得到我想要的信息
27.當(dāng)我不能照顧自己時(shí)，我會尋求幫助
28.我很少為自己花時(shí)間
29.我不是總能按自己喜歡的方式照顧自己
照護(hù)依賴量表：1-->5完全依賴-->幾乎獨(dú)立
  • 完全依賴
  • 很大部分依賴
  • 部分依賴
  • 少部分依賴
  • 幾乎獨(dú)立
30.飲食 自己吃飯和喝水
31.排泄 自行排大小便
32.身體體位 自行采取合適體位（躺著或坐著的時(shí)候）
33.活動(dòng)能力 自行離床活動(dòng)、行走
34.晝夜節(jié)律 晚上能正常入睡，不失眠白天保持正?；?動(dòng)，沒有出現(xiàn)睡眠紊亂、晝夜順倒
35.穿脫衣物 自行穿脫衣物
36.體溫 自我維持體溫（增減衣物等措施以抵御外部環(huán)境影響)
37.清潔 完成個(gè)人身體清潔衛(wèi)生的照護(hù)(包括洗臉?biāo)⒀?、梳理頭發(fā)、洗澡等)
38.避免危險(xiǎn)自身安全(自己處于安全環(huán)境，例如不墜床、不跌倒、不被燙傷等)
39.溝通 與周圍人進(jìn)行聊天，說話
40.社交 和家人、朋友經(jīng)常通電話等保持聯(lián)系
41.價(jià)值觀和規(guī)則 自行、自覺遵守醫(yī)院規(guī)則
42.日常生活 能獨(dú)立安排醫(yī)院內(nèi)日常生活
43.娛樂活動(dòng) 能獨(dú)立參加醫(yī)院以外的活助
44.學(xué)習(xí)能力 沒有幫助的情況下我能獲取知識技能或者保持曾經(jīng)所學(xué)知識的能力技能

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