班級(jí)學(xué)生特殊情況、特殊家庭調(diào)查（內(nèi)部排查，嚴(yán)禁外傳）

1. 學(xué)生姓名

2. 學(xué)生班級(jí)

3. 學(xué)生家長(zhǎng)聯(lián)系方式

4. 學(xué)生班主任姓名

5. 學(xué)生特殊類(lèi)型

身體特殊類(lèi)家庭特殊類(lèi)行為特殊類(lèi)心理特殊類(lèi)其他（請(qǐng)補(bǔ)充）

6. 身體特殊類(lèi)型

先天性疾病類(lèi)（請(qǐng)補(bǔ)充具體疾病名稱(chēng)）過(guò)敏性疾病類(lèi)（請(qǐng)補(bǔ)充具體過(guò)敏源）慢性疾病類(lèi)（請(qǐng)補(bǔ)充具體疾病名稱(chēng)）其他特殊情況（請(qǐng)補(bǔ)充具體情況）

7. 家庭特殊類(lèi)型

經(jīng)濟(jì)困難家庭單親家庭重組家庭親子溝通困難家庭關(guān)系緊張

8. 行為特殊類(lèi)型

重大違紀(jì)行為（請(qǐng)補(bǔ)充說(shuō)明簡(jiǎn)述相關(guān)事例或行為表現(xiàn)）重大涉險(xiǎn)行為（請(qǐng)補(bǔ)充說(shuō)明簡(jiǎn)述相關(guān)事例或行為表現(xiàn)）沖動(dòng)行為退縮行為社交障礙其他（請(qǐng)補(bǔ)充具體行為）

9. 心理特殊類(lèi)

性格孤僻怪異叛逆心理嚴(yán)重（針對(duì)家長(zhǎng)）叛逆心理嚴(yán)重（針對(duì)老師）情緒不穩(wěn)定，常出現(xiàn)低落、自卑等情緒情緒不穩(wěn)定，常出現(xiàn)過(guò)度擔(dān)憂、緊張、焦慮等情緒厭學(xué)情緒嚴(yán)重，出現(xiàn)逃學(xué)、消極學(xué)習(xí)、經(jīng)常請(qǐng)假等已確診的心理疾?。ㄈ缫钟舭Y、雙相情感障礙、焦慮癥等）

10. 學(xué)生是否接受過(guò)醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)心理評(píng)估或干預(yù)？

是否

11. 家長(zhǎng)與學(xué)校的溝通頻率

僅在必要時(shí)溝通主動(dòng)頻繁溝通拒絕溝通

12. 家長(zhǎng)與學(xué)校的協(xié)作意愿

積極主動(dòng)配合被動(dòng)但愿意配合不配合

13. 是否需要心理老師介入

是否

14. 如果班主任對(duì)學(xué)生分類(lèi)存在疑惑或情況補(bǔ)充，可描述具體事例或行為表現(xiàn)。（可選填）

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷

99国产精品久久99久久久,国产婷婷色综合av蜜臀av,成人午夜福利视频,激情久久av一区av二区av三区,√天堂资源地址在线官网

班級(jí)學(xué)生特殊情況、特殊家庭調(diào)查（內(nèi)部排查，嚴(yán)禁外傳）

班級(jí)學(xué)生特殊情況、特殊家庭調(diào)查（內(nèi)部排查，嚴(yán)禁外傳）