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痛風患者用藥依從性調(diào)查問卷

卡號/住院號
姓名
年齡
體重
之前是否患過痛風？
是否有飲酒、吸煙史
是否有痛風家族史？（家人是否也患過痛風）
是否有醫(yī)保
文化程度（畢業(yè)于什么學歷）
現(xiàn)住址？
痛風病史？（首次發(fā)病時間距今多久？）
發(fā)病次數(shù)？（一年多少次？或 一月多少次？）
發(fā)病部位？（可填腳趾、手指、腳踝等）
飲食習慣
是否有監(jiān)測尿酸水平（最近是否在醫(yī)院做過檢測）
是否合并其他慢性疾??？（慢性腎臟病、高血壓、2型糖尿病、冠狀動脈疾病、充血性心力衰竭、中風、高血脂、外周血管疾?。?/legend>
自覺健康情況
睡眠質(zhì)量
有無運動習慣
運動質(zhì)量？
運動方式？（運動類型）
每周運動次數(shù)？（一周多少次）
每次運動時長？（多少分鐘？）
飲食習慣
海鮮（一周吃多少次？）
動物內(nèi)臟（一周吃多少次？）
蔬菜（一周吃多少次？）
喝茶（一周喝多少次？）
咖啡（一周喝多少次？）
水果（一周吃多少次？）
牛奶（一周喝多少次？）
豆制品（一周吃多少次？）
口味好重口還是清淡？（正常鹽攝入量5克/天）
一周飲料量？
是否在急性期服用抗炎鎮(zhèn)痛藥？（如：依托考昔、美洛昔康、布洛芬）
是否有痛風類藥物不良反應(yīng)？（如消化道潰瘍出血、頭痛關(guān)節(jié)痛等）
是否服用降尿酸藥？（如：別嘌醇、非布司他、苯溴馬?。?/legend>
服用什么降尿酸藥？
是否服用影響尿酸排泄藥物？（如：利尿藥螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪等，阿司匹林腸溶片，抗血栓藥替格瑞洛）
服用什么影響尿酸排泄藥物？
依從性評估表
  • 是（0分）
  • 否（1分）
您是否忘記過服用抗痛風藥？
在過去的2周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服用抗痛風藥？
治療期間，當您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否未告知醫(yī)師而自行減少藥量或停止服用抗痛風藥？
當您外出旅行或長時間離家時，您是否有時忘記隨身攜帶抗痛風藥？
昨天您沒有服用治療痛風的藥物？
當您覺得自己的痛風癥狀已經(jīng)得到控制時，您是否停止過服用抗痛風藥？
您是否覺得堅持痛風治療計劃有困難？
依從性評估表
  • 從不（1分）
  • 偶爾（0.75分）
  • 有時（0.5分）
  • 經(jīng)常（0.25分）
  • 所有時間（0分）
您會覺得要記住按時按量服用所有藥物很難嗎？
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