老年人心理健康狀況及影響因素調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友:

您好!我們正在進行一項關(guān)于老年人健康與生活的調(diào)查研究，旨在了解您的身心健康狀況及日常生活，以便為社區(qū)和政府部門提供參考，更好地為您和同齡人提供服務(wù)與支持。

本次調(diào)查采用匿名方式，所有信息僅用于統(tǒng)計分析，我們將對您的個人信息嚴(yán)格保密。答案沒有對錯之分，請您根據(jù)您的真實情況和感受放心填寫。

1. 您的性別是？

男女

2. 您的年齡是？

60-64歲65-69歲70-74歲75-79歲80歲及以上

3. 您的文化程度是？

沒上過學(xué)/識字不多小學(xué)初中高中/中專/技校大專及以上

4. 您的婚姻狀況是？

已婚（有配偶）喪偶離婚未婚

5. 您目前的居住情況是？

與配偶同住與子女同住與孫輩同住獨居與其他親屬同住住養(yǎng)老院

6. 您的主要經(jīng)濟來源是？

退休金/養(yǎng)老金子女贍養(yǎng)政府補貼個人積蓄其他

7. 您的健康狀況自評如何？

很好較好一般較差很差

8. 您是否患有以下慢性疾病？（可多選）

高血壓糖尿病心臟病腦血管疾病（如中風(fēng)）關(guān)節(jié)炎慢性呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缦⒙璺危?/label>其他慢性病無上述慢性病

9. 您平均每周參與的社交活動有哪些？（可多選）

與家人聚會與朋友交往參加社區(qū)組織的活動（如老年大學(xué)、興趣班）參與宗教或信仰活動志愿者活動其他社交活動幾乎不參加社交活動

10. 您日常的休閑娛樂方式有哪些？（可多選）

看電視/聽廣播閱讀書報/雜志下棋/打牌/麻將散步/慢跑/太極拳等運動養(yǎng)花草/寵物唱歌/跳舞/樂器上網(wǎng)（看新聞、聊天、娛樂等）其他

11. 您目前的睡眠質(zhì)量如何？

很差

很好

12. 您認(rèn)為以下哪些因素對老年人心理健康最重要？（每行選擇一項）

家人的關(guān)心與陪伴

身體健康狀況

經(jīng)濟收入穩(wěn)定

社交活動豐富

生活環(huán)境舒適安全

13. 請對您近期的以下情緒狀態(tài)進行評價（1分表示幾乎沒有，5分表示幾乎總是）

感到心情低落、沮喪或絕望

感到緊張、焦慮或坐立不安

對做事情提不起興趣或樂趣

感到孤獨

感到自己沒用或有負罪感

14. 當(dāng)您遇到煩惱或心理壓力時，通常會向誰求助？（請按求助意愿從高到低排序）

配偶子女其他家人（如兄弟姐妹）朋友或鄰居社區(qū)工作人員或志愿者專業(yè)心理醫(yī)生或咨詢師自己扛著，不向人求助其他

15. 您的姓名（選填，僅用于識別問卷，我們會嚴(yán)格保密）：

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