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老年人健康管理調(diào)查問卷
1. 姓名
2. 您的性別:
男
女
3. 出生日期:_年_月_日(年齡:_)
4. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼:
5. 居住方式:
與家人同居
與老伴同居
獨(dú)居
養(yǎng)老院
6. 你是否患有以下慢性疾?。啥噙x)
高血壓
糖尿病
腦卒中
慢性支氣管炎
關(guān)節(jié)炎
其他(備注)
7. 你是否患有以下慢性疾病(可多選)
高血壓
糖尿病
腦卒中
慢性支氣管炎
關(guān)節(jié)炎
其他(備注)
8. 你是否患有以下慢性疾?。啥噙x)
高血壓
糖尿病
腦卒中
慢性支氣管炎
關(guān)節(jié)炎
其他(備注)
9. 日常情緒狀態(tài)(可多選)
樂觀開朗
焦慮
抑郁
孤獨(dú)
煩躁
10. 每周社交活動(dòng)次數(shù)
<1次
1-3次
4-6次
每天
11. 是否有生活自理困難(可多選)
穿衣
洗澡
進(jìn)食
行走
無困難
12. 是否有按時(shí)服藥
是
否
13. 是否有藥物過敏史
是(過敏藥物:)
否
關(guān)閉
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