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老年人需求調(diào)查問卷
1. 1.?您的姓名：______
2.?您的性別：
男
女
3.所屬紅雁街道東大梁社區(qū) （家庭住址）
4. 4.?您的年齡：______ 歲
5.?您的居住情況：
與配偶同住
與子女同住
獨居
與親屬同住
其他
6.?您的文化程度：
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專
本科及以上
7.?您目前的月收入（包含退休金、子女贍養(yǎng)等所有收入來源）：
2000元以下
2000 - 4000元
4001 - 6000元
6001 - 8000元
8000元以上
二、健康與生活照料需求
1.?您目前的健康狀況如何？
健康，無慢性疾病
患有1 - 2種慢性疾病（如高血壓、糖尿病等）
患有3種及以上慢性疾病
身體有殘疾/失能
認知障礙（如阿爾茨海默病等）
2.?日常生活中，您在以下哪些方面存在困難（可多選）？
起床、穿衣、洗漱
進食
行走、上下樓梯
洗澡
上廁所
做家務(wù)
購物
其他
3.?您是否需要以下生活照料服務(wù)（可多選）？
助餐服務(wù)（上門送餐/集中就餐）
助浴服務(wù)
助潔服務(wù)（打掃衛(wèi)生）
代購代辦服務(wù)（購物、繳費等）
陪同就醫(yī)
康復(fù)護理
短期托養(yǎng)服務(wù)
夜間照料服務(wù)
其他
4.?您能接受的生活照料服務(wù)收費標準是？
免費
每月500元以下
每月500 - 1000元
1000 - 2000元
2000元以上
三、醫(yī)療保健需求
1.?您目前患有哪些慢性疾?。啥噙x）？
高血壓
糖尿病
心臟病
關(guān)節(jié)炎
呼吸系統(tǒng)疾病
其他
2. 您希望社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施提供哪些醫(yī)療服務(wù)（可多選）？
定期健康體檢
慢性病管理（如血壓、血糖監(jiān)測）
康復(fù)訓(xùn)練
中醫(yī)理療
家庭病床服務(wù)
緊急醫(yī)療救助
心理咨詢與疏導(dǎo)
用藥指導(dǎo)
疫苗接種
其他
3.?您更傾向于哪種就醫(yī)方式？
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
附近大醫(yī)院
上門醫(yī)療服務(wù)
線上問診
其他
4.?您是否愿意參加社區(qū)組織的健康講座和健康管理活動？
非常愿意
愿意
不愿意
無所謂
四、精神文化需求
1.?您日常休閑娛樂活動主要有哪些（可多選）？
看電視、聽廣播
散步、鍛煉
下棋、打牌
書法、繪畫
參加社區(qū)活動
與親友聊天
閱讀
唱歌、跳舞
其他
2. 您希望社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施開展哪些文化娛樂活動（可多選）？
文藝演出
興趣培訓(xùn)班（如智能手機使用、舞蹈等）
讀書會、講座
節(jié)日主題活動
旅游活動
手工制作
電影放映
老年合唱團/樂隊
其他
3.?您是否需要心理咨詢或情感關(guān)懷服務(wù)？
非常需要
需要
不需要
無所謂
4.?您是否希望社區(qū)組織開展老年教育課程？如果是，您對哪些課程感興趣（可多選）？
養(yǎng)生保健
歷史文化
藝術(shù)鑒賞
法律知識
金融理財
計算機與互聯(lián)網(wǎng)
其他
五、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施功能需求
1.?您認為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施應(yīng)必備哪些功能區(qū)域（可多選）？
休息區(qū)
餐飲區(qū)
醫(yī)療保健室
康復(fù)訓(xùn)練室
文化娛樂室
心理咨詢室
日間照料床位
戶外活動場地
閱覽室
手工活動室
多功能會議室
其他
2. 您希望社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施配備哪些設(shè)備（可多選）？
健身器材
康復(fù)器械
娛樂設(shè)備（如棋牌、樂器）
急救設(shè)備
無障礙設(shè)施（如扶手、坡道）
智能設(shè)備（如緊急呼叫系統(tǒng)）
按摩椅
多媒體設(shè)備（投影儀、音響等）
其他
3.?對于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的環(huán)境和氛圍，您更看重哪些方面（可多選）？
安靜舒適
溫馨親切
安全整潔
有文化氣息
方便交流互動
綠化優(yōu)美
其他
六、服務(wù)時間與交通需求
1.?您希望社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的開放時間是？
周一至周五白天
周一至周日白天
全天24小時
其他
2.?您認為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施距離您的住所多遠較為合適？
步行10分鐘以內(nèi)
步行10 - 20分鐘
20分鐘以上
無所謂
3.?您是否希望社區(qū)提供接送服務(wù)往返養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施？
非常希望
希望
不希望
無所謂
七、其他建議1.?您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)還有哪些其他需求或建議？
再次感謝您抽出寶貴時間填寫問卷！祝您身體健康，生活愉快！
調(diào)查單位：紅雁街道東大梁社區(qū)
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