非藥物睡眠門診預(yù)約登記

預(yù)約類型（單選）

本院職工/公司員工員工親友

就診人信息（必填）

年齡：

電話:

就診時(shí)間

就診時(shí)段（單選）

周一至周五上午（8:00-11:00）周一至周五下午（14:00-16:00）周六上午（8:00-11:00）周六下午（14:00-16:00）

主訴癥狀（多選，可多選）

入睡困難（躺床>30分鐘未入睡）夜間頻繁覺醒（≥2次/夜）早醒（比預(yù)期早醒≥1小時(shí)）睡眠呼吸暫停（打鼾伴呼吸暫停）晝間嗜睡/疲勞其他:_________________*

癥狀持續(xù)時(shí)間（單選）

＜1個(gè)月1-3個(gè)月3-6個(gè)月＞6個(gè)月

本院職工/公司員工姓名:

隱私聲明（必讀勾選）

我已閱讀并同意《睡眠門診隱私保護(hù)協(xié)議》

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