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平州博雅學校中小學暑假心理關愛調(diào)查(家長問卷)

       尊敬的家長,您好!經(jīng)過一個較長的暑假,現(xiàn)已經(jīng)迎來了新的學期,我們十分關注每一個孩子的身心健康,為及時了解每一位孩子假期的身心健康狀況,以便給予孩子及時的關注與輔導,幫助孩子盡快調(diào)整狀態(tài),更好的適應新的學習生活,特設計此問卷。此調(diào)查問卷僅用于向班主任反饋孩子的情況,以便更好的進行家校協(xié)同教育好孩子,我們將對調(diào)查數(shù)據(jù)絕對保密,真誠邀請家長您認真填寫真實反饋,謝謝!
1. 您孩子現(xiàn)在所在的班級是:(例如101,202,701)
2. 您孩子的性別是
3. 您孩子的姓名是
4. 您是孩子的
5. 您的家庭情況是
6. 暑假期間,您孩子和您及其家人的關系如何?
7. 您孩子在家的睡眠質(zhì)量如何?
8. 在教育孩子過程中,您是否會經(jīng)常忍不住責罵或動手教訓孩子?
9. 最近一周,您孩子的身體狀況如何?
10. 最近一周,您孩子的情緒狀態(tài)如何?
11. 最近兩周,您孩子是否與身邊人有過爭吵或沖突?
12. 近兩個月,您家庭是否發(fā)生過重大變故(親人亡故或突發(fā)疾病/家庭經(jīng)濟受挫/父母離異)?面對家庭重大事故這些事件是時,您的孩子是否有強烈的情緒反應?
13. 在假期中,您的孩子每日使用電腦、手機、平板等電子產(chǎn)品的平均時長為
14. 您孩子近期有沒有因與異性朋友分手或向異性表白被拒絕而受到嚴重打擊?(此題針對初中生,小學生家長無需填寫)
15. 您孩子近期有沒有說過諸如“我一無是處,沒有價值”之類的話語?
16. 您孩子近期有沒有說過諸如“我的問題無法解決,找不到人幫助”之類的話語?
17. 您孩子近一個月是否有出現(xiàn)過自我傷害的行為?
18. 暑假期間,您孩子是否因為情緒、心理問題找醫(yī)院或者其他機構(gòu)求助過?
19. 為了孩子的身心健康,若開學前,您孩子與人發(fā)生過重大矛盾,或情緒表現(xiàn)異常,需要家校密切溝通的,請及時告訴班主任,感謝您的配合!
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