中學生家庭基本情況及在家表現(xiàn)調(diào)查問卷（家訪調(diào)查表）

尊敬的家長：

為了更好的了解學生，幫助學生實現(xiàn)接下來的學業(yè)目標和理想，特做本次問卷。敬請各位家長針對孩子在家表現(xiàn)，客觀、真實地填寫本次問卷。感謝您的配合!所有隱私問題都做加密處理

1. 孩子的姓名

2. 孩子的性別

男女

3. 現(xiàn)在居住的家庭地址

4. 家長姓名

5. 家長手機號碼

6. 家庭類型

普通雙親家庭單親家庭重組家庭獨生子女留守兒童烈士子女建檔立卡脫貧戶低保戶突發(fā)嚴重困難戶（詳細情況請在下方仔細說明）孤兒殘疾學生殘疾人子女

7. 家庭氛圍如何？

民主和諧管教嚴格比較寬松其他

8. 家庭生活結(jié)構(gòu)：

孩子和父母一起生活孩子和父親一起生活孩子和母親一起生活孩子和爺爺奶奶或外公外婆一起生活孩子和其他親戚一起生活孩子和父母、老人一起生活其他

9. 孩子的生活、教育主要由誰管

父母一起母親父親爺爺奶奶或外公外婆其他親戚

10. 是否特異體質(zhì)？有無先天性疾病，如心臟病，癲癇等？

11. 孩子在家的學習情況。

回家能自覺完成家庭作業(yè)，自主學習，不需要督促。需要家長督促才能完成作業(yè)，從不自覺完成作業(yè)。回家需要家長輔導完成作業(yè)，督促孩子學習。回家不做作業(yè)，不聽家長教導

12. 孩子在家使用手機或電子設(shè)備情況

不用提醒合理使用提醒后合理使用提醒后還是不聽管教在家基本不玩

13. 孩子上學后，您希望老師關(guān)注孩子的哪些方面？

14. 家長希望老師對孩子

嚴格要求，嚴師出高徒。民主作風，點到為止。鼓勵為主，減少批評。其他

15. 孩子的興趣愛好

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