家庭基本情況調(diào)查問卷（家訪調(diào)查表）

尊敬的家長(zhǎng)：

我是初一（6）的班主任。為了更好的了解學(xué)生，幫助學(xué)生實(shí)現(xiàn)接下來的學(xué)業(yè)目標(biāo)和理想，特做本次問卷。敬請(qǐng)各位家長(zhǎng)針對(duì)孩子在家表現(xiàn)，客觀、真實(shí)地填寫本次問卷。感謝您的配合!所有隱私問題都做加密處理。

1. 您孩子的姓名

2. 你的孩子的性別

男女

3. 民族

漢族少數(shù)民族

4. 孩子身份證號(hào)

5. 出生年月

6. 現(xiàn)在居住的家庭地址（詳細(xì)到門牌號(hào)）

7. 孩子的戶籍所在地

8. 監(jiān)護(hù)人1姓名

9. 監(jiān)護(hù)人1身份證號(hào)

10. 監(jiān)護(hù)人1手機(jī)號(hào)碼

11. 監(jiān)護(hù)人1與學(xué)生的關(guān)系

父親母親爺爺奶奶外公外婆其他

12. 監(jiān)護(hù)人2姓名

13. 監(jiān)護(hù)人2身份證號(hào)

14. 監(jiān)護(hù)人2手機(jī)號(hào)碼

15. 監(jiān)護(hù)人2與學(xué)生的關(guān)系

父親母親爺爺奶奶外公外婆其他

16. 家庭類型

普通雙親家庭單親家庭（包含離異、喪偶）重組家庭獨(dú)生子女留守兒童烈士子女建檔立卡脫貧戶低保戶突發(fā)嚴(yán)重困難戶（詳細(xì)情況請(qǐng)?jiān)谙路阶屑?xì)說明）孤兒殘疾人子女

17. 學(xué)生健康及身體情況（是否有需要注意的事項(xiàng)，是否有特殊病史如對(duì)什么過敏或者不能劇烈運(yùn)動(dòng)）？

18. 孩子的生活、教育主要由誰管

父母一起母親父親爺爺奶奶或外公外婆其他親戚

19. 孩子在家使用手機(jī)或電子設(shè)備情況

不用提醒合理使用提醒后合理使用提醒后還是不聽管教在家基本不玩

20. 家長(zhǎng)希望老師對(duì)孩子

嚴(yán)格要求，嚴(yán)師出高徒。民主作風(fēng)，點(diǎn)到為止。鼓勵(lì)為主，減少批評(píng)。其他

21. 您對(duì)孩子的客觀評(píng)價(jià)（性格、愛好、特長(zhǎng)、勞動(dòng)、學(xué)習(xí)等）

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