老年人需求問卷調(diào)查

1.您的性別是？

男女

2.您的年齡是？

≤6060-70歲71-80歲81-90歲90歲以上

3.您是否有慢性疾病

是否

4.您的文化程度是？

不識字小學(xué)及以下初中中專及高中大專本科及以上

5.離、退休之前您的職業(yè)是：

黨政機關(guān)公務(wù)員個體、私營業(yè)主工人、商業(yè)、服務(wù)人員文化教育工作者科技、醫(yī)療衛(wèi)生工作者其他

6.您目前的婚姻狀況：

已婚未婚離異分居喪偶

7．您目前的居住情況

獨居老年夫婦同住與子女同住與子女和孫輩同住其他

8.您現(xiàn)在的主要生活來源：【多選題】

離退休養(yǎng)老金積蓄投資收入勞務(wù)工作收入配偶供給子女供養(yǎng)最低生活保障補助

9.現(xiàn)在您主要由誰來料理日常生活：

自己配偶子女(包括女婿、兒媳、孫輩)其他親友保姆或鐘點工養(yǎng)老院服務(wù)

10.您家中的日常飲食情況？

自己/配偶在家中制作子女親屬提供外邊餐館用餐/外賣專職保姆

11.您的身體狀況如何：

平素體健亞健康狀態(tài)患有慢性疾病(不影響生活質(zhì)量)患有慢性疾病(對于生活質(zhì)量影響較大)

12.目前您是否有以下疾病的困擾？【多選題】

心腦血管疾病糖尿病高血壓病慢性胃腸道疾病慢性傳染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)風濕性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松眼部疾病腫瘤無疾病/其它

13.在目前的狀況下，您是否需要慢性病護理服務(wù)？

是否

14.在目前的狀況下，您是否需要康復(fù)護理服務(wù)?

是否

15.在目前的狀況下，您是否需要長期臥床護理服務(wù)?

是否

16.下列日常生活事件中，請您根據(jù)近1個月的情況，請問哪些不能自己獨自完成？【多選題】

吃飯穿衣上下床上廁所室內(nèi)走動洗澡上下樓都能獨自完成

17.如您在社區(qū)接受養(yǎng)老服務(wù)，請問您優(yōu)先考慮的服務(wù)是？【多選題】

醫(yī)療保健(如社區(qū)健康宣講、義診等)心理衛(wèi)生疏導(dǎo)(專業(yè)的心理咨詢師定期提供一定的咨詢服務(wù))生活照料(如家政服務(wù)等)老年營養(yǎng)餐服務(wù)文娛活動(組織一些中小型的娛樂項目)其它

18.請問您在醫(yī)療護理方面的支付方式主要來自于？

自費醫(yī)保其他方式

19.請問您的醫(yī)保類型是?

無基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)醫(yī)保/新農(nóng)合）商業(yè)保險其他社會醫(yī)療保險公費醫(yī)療不清楚

20.您覺得老年人的長期照護費用應(yīng)該由哪些渠道解決(除醫(yī)院就診或住院)？

老年人自己支付子女支付政府提供家庭和政府共同分擔

21.您方便參加社區(qū)活動的時間有哪些：【多選題】

早晨上午下午晚上周末沒有時間/不方便參加

22.您的興趣愛好是：【多選題】

棋牌舞蹈唱歌書畫樂器運動散步其他

23 您通常進行什么社交活動：

喝茶和家人鄰居聊天在家看電視打牌或者搓麻將探親戚其他

24.目前您感到比較困擾的問題是：【多選題】

經(jīng)濟壓力住房困難自己身體疾病方面和子女關(guān)系起居生活無人照料家務(wù)家事繁重娛樂文化活動太少，常感覺寂寞無聊常為后代事情擔心其他

25.您希望社區(qū)/物業(yè)能為您提供哪些服務(wù)：【多選題】

養(yǎng)生保健服務(wù)、健康檢查咨詢康復(fù)護理定期探訪、志愿者陪伴談心家電維修/義剪文化體育娛樂活動(琴棋書畫、歌曲舞蹈)老年人權(quán)益保護法律咨詢服務(wù)(遺囑等)水電氣物業(yè)費代繳超市、菜場代購代買

26.如果社區(qū)為老年人開展服務(wù)，您有什么其他建議嗎?

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