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保山市隆陽區(qū)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人心理健康狀況調查研究
1 與戶主的關系:
①本人
②夫妻
③父母
④子女
⑤兄弟姐妹
⑥孫子
⑦祖父母
⑧其它
2 年齡:________歲
①60-74
②75-89
③90以上
3 性別
男
女
4 您的婚姻情況:
①未婚
②已婚
③離婚
④喪偶
⑤再婚
5 職業(yè):
農(nóng)民
商人
軍人
教師
醫(yī)生
個體工商者
其它
6 宗教信仰:
無
佛教
基督教
其他宗教
7 您現(xiàn)在和誰生活在一起?
①獨居
②配偶
③孩子
④其它親戚或朋友
⑤其它
8 參加的醫(yī)療保險情況:
①新農(nóng)合
②其它保險( )
③兩者都有
④兩者都沒有
9 過去的一年內您是否住院?
是
否
癥狀自評量表(SCL-90)
以下表格中列出了可能有的癥狀或問題,請仔細閱讀每一條,然后根據(jù)該句
話與您自己的實際情況相符合的程度(最近一個星期或現(xiàn)在),做出選擇并在選
項上打“√”
1頭痛
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
2嚴重神經(jīng)過敏,心中不踏實
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
3 頭腦中有不必要的想法或字句盤旋
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
4 頭暈或暈倒
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
5 對異性的興趣減退
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
6 對旁人責備求全
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
7 感到別人能控制您的思想
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
8 責怪別人制造麻煩
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
9 忘性大
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
10 擔心自己的衣飾整齊及儀態(tài)的端正
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
11 容易煩惱和激動
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
12 胸痛
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
13 害怕空曠的場所或街道
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
14 感到自己的精力下降,活動減慢
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
15 想結束自己的生命
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
16 聽到旁人聽不到的聲音
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
17 發(fā)抖
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
18 感到大多數(shù)人都不可信任
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
19 胃口不好
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
20 容易哭泣
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
21 同異性相處時感到害羞不自在
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
22 感到受騙,中了圈套或有人想抓住您
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
23 無緣無故地突然感到害怕
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
24 自己不能控制地大發(fā)脾氣
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
25 怕單獨出門
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
26 經(jīng)常責怪自己
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
27 腰痛
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
28 感到難以完成任務
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
29 感到孤獨
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
30 感到苦悶
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
31 過分擔憂
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
32 對事物不感興趣
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
33 感到害怕
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
34 您的感情容易受到傷害
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
35 旁人能知道您的私下想法
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
36 感到別人不理解您、不同情您
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
37 感到人們對您不友好,不喜歡您
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
38 做事必須做得很慢以保證做得正確
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
39 心跳得很厲害
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
40 惡心或胃部不舒服
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
41 感到比不上他人
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
42 肌肉酸痛
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
43 感到有人在監(jiān)視您、談論您
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
44 難以入睡
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
45 做事必須反復檢查
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
46 難以做出決定
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
47 怕乘電車、公共汽車、地鐵或火車
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
48 呼吸有困難
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
49 一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
50 因為感到害怕而避開某些東西、場合或活動
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
51 腦子變空了
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
52 身體發(fā)麻或刺痛
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
53 喉嚨有梗塞感
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
54 感到前途沒有希望
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
55 不能集中注意力
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
56 感到身體的某一部分軟弱無力
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
57 感到緊張或容易緊張
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
58 感到手或腳發(fā)重
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
59 想到死亡的事
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
60 吃的太多
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
61 當別人看著您或談論您時感到不自在
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
62 有一些不屬于您自己的想法
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
63 有想打人或傷害他人的沖動
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
64 醒得太早
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
65 必須反復洗手、點數(shù)
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
66 睡得不穩(wěn)不深
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
67 有想摔壞或破壞東西的想法
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
68 有一些別人沒有的想法
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
69 感到對別人神經(jīng)過敏
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
70 在商店或電影院等人多的地方感到不自在
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
71 感到任何事情都很困難
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
72 一陣陣恐懼或驚恐
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
73 感到公共場合吃東西很不舒服
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
74 經(jīng)常與人爭論
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
75 單獨一人時神經(jīng)很緊張
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
76 別人對您的成績沒有做出恰當?shù)脑u價
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
77 即使和別人在一起也感到孤單
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
78 感到坐立不安心神不定
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
79 感到自己沒有什么價值
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
80 感到熟悉的東西變成陌生或不像是真的
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
81 大叫或摔東西
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
82 害怕會在公共場合暈倒
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
83 感到別人想占您的便宜
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
84 為一些有關性的想法而很苦惱
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
85 您認為應該因為自己的過錯而受到懲罰
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
86 感到要很快把事情做完
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
87 感到自己的身體有嚴重問題
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
88 從未感到和其他人很親近
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
89 感到自己有罪
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
90 感到自己的腦子有毛病
①無
②很輕
③中等
④偏重
⑤嚴重
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調查日期:______年______月______日
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