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省醫(yī)門診調(diào)查問卷無SAS、SDS版

本問卷所有內(nèi)容保密,請放心作答!
基本信息:
姓名:
年齡:
當(dāng)前所在年級
體重
身高
你與父母一起生活到幾歲?
父親是否健在?
母親是否健在?
父母是否離異?
父親的文化程度?
母親的文化程度?
你是用哪一只手寫字?
你與父母一起生活到幾歲
父母是否離異
居住地:農(nóng)村/城鎮(zhèn)
性別
是否獨(dú)生子女
家中兄弟姐妹幾人,排行第幾
請您分別在最適合您父親和您母親的等級數(shù)字上劃“√”。每題只準(zhǔn)選一個(gè)答案,其中等級數(shù)字分別代表1從不,2偶爾,3 經(jīng)常,4總是。同時(shí)您父母對您的教養(yǎng)方式可能是相同的,也可能是不同的,請您實(shí)事求是地分別回答。如果幼小時(shí)父母不全,可以只回答父親或母親一欄。
父親贊美我。
母親贊美我。
我覺得父親盡量使我的青少年時(shí)期的生活更有意義和豐富多彩。
我覺得母親盡量使我的青少年時(shí)期的生活更有意義和豐富多彩。
父親總試圖鼓勵我使我成為佼佼者。
母親總試圖鼓勵我使我成為佼佼者。
當(dāng)遇到不順心的事時(shí)我能感到父親在盡量鼓勵我使我得到安慰。
當(dāng)遇到不順心的事時(shí)我能感到母親在盡量鼓勵我使我得到安慰。
我能通過父親的言談、表情感受到他很喜歡我。
我能通過母親的言談、表情感受到她很喜歡我。
我覺得與父親之間存在一種溫暖、體貼和親熱的感覺。
我覺得與母親之間存在一種溫暖、體貼和親熱的感覺。
當(dāng)我做的事情取得成功時(shí)我覺得父親很為我自豪。
當(dāng)我做的事情取得成功時(shí)我覺得母親很為我自豪。
指導(dǎo)語:你曾經(jīng)在沒有自殺動機(jī)的情況下,故意(而非意外或偶然地)做出過下列行為嗎?填寫方法:根據(jù)下面問卷中的描述,填寫在過去半年內(nèi)該行為發(fā)生的大概次數(shù)(0 次、1次、2-4次、5次以上)。
          填寫對你身體造成的傷害程度(無、輕度、中度、重度、極重)。其中,“無”是對身體的傷害幾乎可以忽略不計(jì),“極重度”是指對身體的傷害程度需要住院治療。請根據(jù)你的實(shí)際情況選擇最符合您情況的選項(xiàng)。
           在發(fā)生的次數(shù)中只選擇一項(xiàng)符合你的選項(xiàng);對身體的傷害的程度中只選擇一項(xiàng)符合你的選項(xiàng)。
1.故意用玻璃、小刀等劃傷自己的皮膚。
2.故意戳開傷口,阻止傷口的愈合
3.故意用煙頭、打火機(jī)或其他東西燒/燙傷自己的皮膚
4.故意在身上刺字或圖案等(紋身為目的除外)
5.故意把自己的皮膚刮出血
6.故意把東西刺入皮膚或插進(jìn)指甲下
7.故意用頭撞擊某物,以致出現(xiàn)淤傷
8.故意拔自己的頭發(fā)
9.故意用手打墻或玻璃等較硬的東西
10.故意猛烈的亂抓自己,達(dá)到了有傷痕或者流血的程度
11.故意用針、釘子或其它東西把身體某一個(gè)部分扎出血
12.故意把皮膚擦出血
13.故意捶打自己以致出現(xiàn)淤傷
14.故意用繩子或其它東西勒自己的手腕等部位
15.故意讓他人打自己或者咬自己,以此傷害自己的身體
16.故意在沒有生命危險(xiǎn)的情況下讓自己觸電
17.故意咬自己以致皮膚破損
18.故意在手里點(diǎn)火或觸摸火焰
19.若你還有哪些故意傷害自己的方式?jīng)]有在此問卷中提及,請寫出:

DTS-CR

指導(dǎo)語:請回憶你曾經(jīng)感到煩惱、難過或痛苦的時(shí)刻。從以下條目中選擇符合您的選項(xiàng)(能夠?qū)δ愀械綗?、難過或痛苦的信念最佳的描述。)

1.對我來說,心煩、難過或痛苦的感覺是無法容忍的
  • 從來沒有這種現(xiàn)象
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
頻率
2.當(dāng)我感到心煩、難過或痛苦的時(shí)候,我所能想到的就是我的感覺有多糟糕
  • 從來沒有這種現(xiàn)象
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
頻率
3. 我無法控制煩惱、難過或痛苦的感覺
  • 從來沒有這種現(xiàn)象
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
頻率
4.心煩、難過或痛苦的感覺如此強(qiáng)烈,完全占據(jù)了我
  • 從來沒有這種現(xiàn)象
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
頻率
5.沒有比感到心煩、難過或痛苦更糟糕的了
  • 從來沒有這種現(xiàn)象
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
頻率
6.我的煩惱、難過或痛苦的感覺是不可接受的
  • 從來沒有這種現(xiàn)象
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
頻率
7.我會做任何事情來避免感到心煩、難過或痛苦
  • 從來沒有這種現(xiàn)象
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
頻率
8.其他人似乎比我更能容忍煩惱、難過或痛苦
  • 從來沒有這種現(xiàn)象
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
頻率
9.當(dāng)我感到心煩、難過或痛苦的時(shí)候,我對自己感到羞愧
  • 從來沒有這種現(xiàn)象
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
頻率
10.煩惱、難過或痛苦的感覺讓我感到害怕
  • 從來沒有這種現(xiàn)象
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
頻率
11.我愿意做任何事情來停止感到心煩、難過或痛苦
  • 從來沒有這種現(xiàn)象
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
頻率
12.當(dāng)我感到心煩、難過或痛苦的時(shí)候,我必須立刻做些什么
  • 從來沒有這種現(xiàn)象
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
頻率
13.當(dāng)我煩惱、難過或痛苦的時(shí)候,我會忍不住把所有的注意力都集中在這種感覺有多糟糕上
  • 從來沒有這種現(xiàn)象
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
頻率

T-AI

以下是人們經(jīng)常講述的一些狀況。閱讀每種狀況,并在右邊那個(gè)符合你通常感受狀況的那個(gè)圓圈上打個(gè)“√”,答案是沒有對或錯的。你不需在任何一種狀況上花很多時(shí)間考慮,但是要給出最能表達(dá)你平時(shí)一般感受的那個(gè)答案。

1.我感到愉快適意
2.我感到不安和神經(jīng)過敏
3.我對自己感到滿意
4.我希望我能像別人那樣歡樂
5.我好像感到有種失落感
6.我感到安寧
7.我感到沉著、冷靜、注意力集中
8.我感到困難重重,不能解決
9.我過多地?fù)?dān)憂那些實(shí)際上并不重要的事情
10.我感到幸福快樂
11.我的心情煩燥紛亂
12.我缺乏自信心
13.我感到安全踏實(shí)
14.我容易地作出了決定
15.我感到力不從心
16.我感到滿足自得
17.我腦海中涌現(xiàn)一些不重要的想法,煩擾著我
18.我感到極端失意,并難以把它排除心頭
19.我是一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)、穩(wěn)重的人
20.當(dāng)我仔細(xì)考慮目前的各種利害關(guān)系時(shí),我陷入于緊張或混亂狀態(tài)
UPPSP問卷
下面的語句都是對你平時(shí)一般狀態(tài)的描述,請仔細(xì)閱讀每一個(gè)題目,然后選擇你認(rèn)為能表明你通常想法的選項(xiàng)
1.我一般喜歡做事情堅(jiān)持到底
2.我的想法通常謹(jǐn)慎而有目的
3.當(dāng)我情緒高漲時(shí),往往會使自己陷入惹是生非的境地
4.未完成的任務(wù)讓我心神不寧,時(shí)時(shí)牽掛
5.我通常做事之前都要深思熟慮
6.當(dāng)心情不好時(shí),我常常會做一些眼下高興而日后后悔的事
7.我一旦開始做事情,就不愿意停下來
8.有時(shí)心情不好時(shí),我似乎無法終止當(dāng)下正在做的事,盡管這么做會讓我感覺更糟
9.我十分喜歡冒險(xiǎn)  
10.我心情極好的時(shí)候,往往會失控
11.我做事善始善終,一且開始就要去完成
12.我看重并遵循一種理性、 合理的做事方式
13.當(dāng)我心煩的時(shí)候,總是不假思索地去行事   
14.我喜歡新奇而令人興奮的經(jīng)歷和感受,即便它們有些嚇人和不合常規(guī)
15.當(dāng)我感到被拒絕時(shí),通常會說些事后自覺后悔的話
16.我想學(xué)習(xí)開飛機(jī)
17.心情非常激動的時(shí)候,我會做出令人吃驚和擔(dān)心的事
18.我喜歡沿著高山的斜坡飛速下滑的感覺
19.我做事喜歡三思而后行
20. 當(dāng)我特別激動時(shí), 會草率行事

反芻思維問卷

每個(gè)人或多或少都會經(jīng)歷一些郁悶的事情,這時(shí)就會去想或做一些不同的事。請想象你在郁悶的時(shí)候會想或會做的一些事(不是你覺得應(yīng)該做的)根據(jù)符合程度選擇“從不、有時(shí)、經(jīng)常、總是”

1.我常常想我是多么孤獨(dú)
2.我常常想“如果我不能停止想這些,那么我就不能繼續(xù)做手頭的事”
3.我常常想我疲勞、痛苦的感覺
4.我常常想“集中注意力是多么困難”
5.我常常想我究竟做了什么會導(dǎo)致這樣
6.我常常想自己是多么消極被動、毫無動力
7.我常常分析最近發(fā)生的事以便理解為什么感到郁悶
8.我常常想我對其他事情感到麻木
9.我常常想我為什么如此不順心
10.我常常想我為什么總是這樣
11.我常常獨(dú)自思考為什么會這樣
12.我常常寫下自己正在想的事情并加以分析
13.我常常思考現(xiàn)狀希望,它有所好轉(zhuǎn)
14.我常常想如果這種感覺持續(xù)的話,就無法集中注意
15.我常常想為什么我有這些問題,而別人卻沒有
16.我常常想我為什么不能把事情處理得更好
17.我常常想我為什么感到如此傷心
18.我常常想我的缺點(diǎn)、失敗、錯誤和過失
19.我常常想,“我對做任何事都提不起勁來”
20.我常常分析自己的性格以便理解為何感到壓抑
21.我會常常單獨(dú)到某個(gè)地方去想我的感受
22.我常常想我是多么地生自己的氣
正念五因素
請仔細(xì)閱讀下面每一個(gè)句子,然后根據(jù)你最近一周的實(shí)際情況,選擇最符合您真實(shí)情況的選項(xiàng)。
1.在行走時(shí),我會有意關(guān)注身體部位在行進(jìn)中的感覺。
2.我擅長于用言語描述我的情感。
3.我為自己有不理智的情緒或不合適的情緒而責(zé)備自己。
4.我感受到了我的情緒和情感,但我不必對它們做出反應(yīng)。
5.在做事的時(shí)候,我經(jīng)常走神,而且很容易被干擾。
6.在洗澡時(shí),我會留心于水淌過身體的感覺。
7.我能清晰表達(dá)自己的信念、觀點(diǎn)以及期望。
8.我沒有注意到我在做什么事情,這是因?yàn)槲以谧霭兹諌?,在?dān)憂或分心于外界。
9.我觀察自己的情緒,而不迷失其中。
10.我告訴自己,我不應(yīng)該以我現(xiàn)在的這種方式來感受此時(shí)的情感。
11.我留意到食物和飲料是如何影響著我的想法、身體的感覺和情緒的。
12.我難以找到詞語來表達(dá)我的所思所想。
13.我很容易分心。
14.我認(rèn)為我的一些想法是異常的、不好的;我不應(yīng)該那樣想。
15.我會注意我的一些感覺,比如:微風(fēng)吹拂我的頭發(fā)、陽光照在我的臉上的感覺。
16.我很難用合適的言語來表達(dá)我對事物的感受。
17.我會評判自己的想法是好的或是壞的。
18.我難以把注意力集中在當(dāng)前發(fā)生的事情上。
19.當(dāng)我有悲傷的想法或景象時(shí),我會“退一步”,并去覺知那些想法或景象的存在而不被其所控制。
20.我會注意一些聲音,比如:時(shí)鐘的滴答聲、小鳥的唧喳聲、或者汽車穿梭的聲音。
21.在困難的情境下,我會暫停一下,不馬上做出反應(yīng)。
22.當(dāng)我身體有種感覺時(shí),我很難找到合適的詞語來描述它。
23.我好像是自動地在做一些事情,并沒有完全意識到它。
24.通常,當(dāng)我有令人傷感的想法或者景象時(shí),我能很快恢復(fù)平靜。
25.我告訴我自己,我不應(yīng)該思考我此刻正思考的東西。
26.我聞到了周圍一些東西的氣味或者芳香。
27.即便是我感到非常地不安時(shí),我也能找到詞語來表達(dá)它。
28.我草草地做完一些事情,而沒有真正地集中注意力在其上。
29.當(dāng)陷入令人煩惱的情緒或情境中,我能做到只是去注意它們,而不做出相應(yīng)反應(yīng)。
30.我想有些情緒是不對的或者是不合適宜的,我不應(yīng)該體驗(yàn)到它們。
31.我注意到了藝術(shù)品和自然界中事物的一些視覺元素,如:顏色、形狀、紋理還有光和影子。
32.我總是傾向于用詞語來描述我的體驗(yàn)。
33.當(dāng)我有令人痛苦的想法或景象時(shí),我通常只是去在注意它們,順其自然。
34.我總是自動地工作或完成某項(xiàng)任務(wù),而沒有意識到我在做什么。
35.通常當(dāng)我有些令人困擾的想法或者景象時(shí),我會根據(jù)我當(dāng)時(shí)所想的內(nèi)容或者腦海中出現(xiàn)的景象來判斷自己是對還是錯。
36.我會去注意,我的情緒是如何影響我的想法和行為的。
37.我通常能夠非常詳細(xì)地描述出我此刻的感覺。
38.我發(fā)現(xiàn)自己做事情的時(shí)候,不專心在所做的事情上。
39.當(dāng)不理智的想法出現(xiàn)時(shí),我會自我否決。
PSS-10
指導(dǎo)語:該量表中的問題是詢問有關(guān)你最近一個(gè)月的感覺和思想,對于每一個(gè)問題,選出最能表明你的這種感覺和思想的出現(xiàn)程度。
1.在過去的四周里,你有多少時(shí)間因?yàn)榘l(fā)生意外的事情而感到心煩意亂?
2.在過去的四周里,有多少時(shí)間你感到無法掌控生活中重要的事情?
3.在過去的四周里,有多少時(shí)間你感覺到神經(jīng)緊張或“快被壓垮了"?
4.在過去的四周里,有多少時(shí)間你對自己處理個(gè)人問題的能力感到有信心?
5.在過去的四周里,有多少時(shí)間你感到事情發(fā)展和你預(yù)料的一樣?
6.在過去的四周里,有多少時(shí)間你發(fā)現(xiàn)自己無法應(yīng)付那些你必須去做的事情?
7.在過去的四周里,日常生活中有多少時(shí)間你能夠控制自己的憤怒情緒?
8.在過去的四周里,有多少時(shí)間你感到處理事情得心應(yīng)手(事情都在你的控制之中)?
9.在過去的四周里,有多少時(shí)間你因?yàn)樾┏鲎约嚎刂颇芰Φ氖虑槎械綉嵟?
10.在過去的四周里,有多少時(shí)間你感到問題堆積如山已經(jīng)無法逾越?

青少年生活事件量表

過去的12個(gè)月內(nèi),你和你的家人是否發(fā)生過下列事件?仔細(xì)閱讀下列每一個(gè)項(xiàng)目,如某事件發(fā)生過,并根據(jù)事件給你造成的苦惱程度選擇對應(yīng)選項(xiàng)。如果某事件未發(fā)生,僅選擇"未發(fā)生"就可以了。

1.被人誤會或錯怪
2.受人歧視冷遇
3.考試失敗或不理想
4.與同學(xué)或好友發(fā)生糾紛
5.生活習(xí)慣(飲食、休息等)明顯變化
6.不喜歡上學(xué)
7.戀愛不順利或失戀
8.長期遠(yuǎn)離家人不能團(tuán)聚
9.學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重
10.與老師關(guān)系緊張
11.本人患急重病
12.親友患急重病
13.親友死亡
14.被盜或丟失東西
15.當(dāng)眾丟面子
16.家庭經(jīng)濟(jì)困難
17.家庭內(nèi)部有矛盾
18.預(yù)期的評選(如三好學(xué)生)落空
19.受批評或處分
20.轉(zhuǎn)學(xué)或休學(xué)
21.被罰款
22.升學(xué)壓力
23.與人打架
24.遭父母打罵
25.家庭給你施加學(xué)習(xí)壓力
26.意外驚嚇,事故
27.如有其他事件請說明
hsc-21請認(rèn)真閱讀下面的句子,根據(jù)每一句陳述是否符合你自己的情況進(jìn)行選擇:完全不同意、非常不同意、 有點(diǎn)不同意、不確定、有點(diǎn)同意、非常同意、完全同意。請?jiān)诰渥雍竺孢x擇最符合你情況。
1.當(dāng)我不得不在短時(shí)間內(nèi)做很多事情時(shí),我會感到緊張
2.同時(shí)做很多事情會讓我感到很不愉快
3.大聲的噪音使我感到不舒服
4.我會注意到環(huán)境中的細(xì)微改變
5.我很快就注意到東西的氣味
6.當(dāng)有疼痛時(shí),我會很快感受到
7.被觸摸時(shí),我會嚇一跳
8.我對大噪音很敏感
9.當(dāng)有人穿新衣服或換了新發(fā)型時(shí),我會立即注意到
10.我善于識別周圍的細(xì)節(jié)
11.我會注意到周圍的小細(xì)節(jié)
12.當(dāng)有人觀察我時(shí),我會感到緊張。這讓我的表現(xiàn)比平時(shí)差
13.在擁擠的地方,我很快就會不知所措
14.食物的味道對我很重要
15.我擅長區(qū)分不同的口味
16.我對強(qiáng)光很敏感
17.我有敏銳的嗅覺
18.我不喜歡吵鬧的聲音
19.我對肢體接觸很敏感
20.當(dāng)其他孩子碰我時(shí),我會感到不安
21.突然的噪音會使我嚇一跳
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