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威海市環(huán)翠區(qū)溫泉鎮(zhèn)明辰幼兒園幼兒健康情況調(diào)查表

1. 班級
2. 登記日期
3. 幼兒姓名，性別
4. 出生日期
5. 父親姓名，聯(lián)系電話
6. 母親姓名，聯(lián)系電話
7. 家庭詳細住址
8. 特異體質，特定疾病情況登記
9. 過敏史及過敏源（以下題目若沒有請?zhí)顚憻o）
10. 曾經(jīng)骨折部位
11. 曾經(jīng)手術部位
12. 您孩子不宜參加的幼兒園活動有哪些
13.
幼兒緊急送醫(yī)時，是否有指定醫(yī)院？若有，指定醫(yī)院為：
14. 如未指定醫(yī)院，為在緊急情況下爭取搶救時間，本園將視作家長授權幼兒園，由幼兒園決定送診醫(yī)院。
15. 本調(diào)查表家長務必如實填寫，如有隱瞞出現(xiàn)特異體質上的安全責任，后果自負。
16. 家長簽名（此簽名與家長手寫簽名具有同等法律效力）
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