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兒童睡眠習(xí)慣問卷（CSHQ）

請您回憶最近四周中孩子的睡眠情況，選擇表現(xiàn)比較典型的一周進(jìn)行問卷填寫。

孩子姓名：
性別：
入組編號：
（以下請父母填寫）

就寢習(xí)慣 

4. 孩子晚上就寢    平時時間：___：___
5. 孩子晚上就寢   周末時間：___：___
選擇合適的選項
  • 通常 （5-7次/周）
  • 有時 （2-4次/周）
  • 偶爾 （0-1次/周）
1.孩子晚上是否在固定時間上床睡覺？
2.孩子上床后是否可在20分鐘內(nèi)入睡？
3.孩子是否獨(dú)自在自己床上入睡？
4.孩子是否在他人床上入睡？
5.孩子入睡時是否伴有翻身或肢體節(jié)律性動作？
6.孩子入睡時是否需借助特殊物品(如玩具、毯子等)？
7.孩子入睡時是否需要陪伴？
8.到了就寢時間，孩子是否主動上床睡覺？
9.到了就寢時間，孩子是否不愿意上床睡覺？
10.到了就寢時間，孩子是否有如哭鬧、拒絕待在床上等不良行為？
11.孩子是否害怕在黑暗中睡覺？
12.孩子是否害怕一個人睡覺？
13.孩子是否擔(dān)心會在睡眠中死去？
睡眠行為：
7.

孩子通常一天實(shí)際睡眠時間（包括晚上和白天的總睡眠）：平時：_____小時_____分

8.

孩子通常一天實(shí)際睡眠時間（包括晚上和白天的總睡眠）：周末：_____小時_____分

選擇合適的選項
  • 通常 （5-7次/周）
  • 有時 （2-4次/周）
  • 偶爾 （0-1次/周）
14.您是否認(rèn)為孩子睡得太少？
15.您是否認(rèn)為孩子睡得太多？
16.您是否認(rèn)為孩子的睡眠量合適？
17.您是否認(rèn)為孩子的睡眠質(zhì)量好？
18.您是否認(rèn)為孩子每日的睡眠量保持一致？
19.孩子是否有尿床現(xiàn)象？
20.孩子是否有說夢話現(xiàn)象？
21.孩子睡眠過程中是否不安寧，常有肢體動作？
22.孩子是否有夢游（睡眠過程中行走）現(xiàn)象？
23.孩子是否同父母 或帶養(yǎng)人 在同一房間內(nèi)睡覺？
24.孩子是否同父母 或帶養(yǎng)人 在同一床上睡覺？
25.孩子是否有半夜轉(zhuǎn)移到他人（父母、兄弟姐妹等）床上的現(xiàn)象？
26.孩子是否說睡覺時有身體疼痛？
選擇合適的選項
  • 通常 （5-7次/周）
  • 有時 （2-4次/周）
  • 偶爾 （0-1次/周）
27.孩子睡眠中是否有磨牙現(xiàn)象？
28.孩子睡眠中是否有打鼾很響的現(xiàn)象？
29.孩子睡眠中是否有呼吸暫?，F(xiàn)象？
30.孩子睡眠中是否有憋氣或氣急等呼吸困難現(xiàn)象？
31.孩子在陌生環(huán)境中（如親戚家中等）是否有入睡困難現(xiàn)象？
32.孩子是否有抱怨睡得不好的現(xiàn)象？
33.孩子是否有半夜醒來伴無法安慰的哭吵、出汗的現(xiàn)象？
34.孩子是否有被噩夢驚醒的現(xiàn)象？
夜醒問題：
  • 通常 （5-7次/周）
  • 有時 （2-4次/周）
  • 偶爾 （0-1次/周）
35.孩子是否夜間醒來一次？
36.孩子是否夜間醒來一次以上？
37.孩子夜間醒來再次入睡是否需要幫助？
13. 38.孩子每次夜醒持續(xù)時間通常約為：___小時___分

晨起習(xí)慣：

14. 孩子早晨醒來時間：  平時：___：___
15. 孩子早晨醒來時間：  周末：___：___
選擇合適的選項
  • 通常 （5-7次/周）
  • 有時 （2-4次/周）
  • 偶爾 （0-1次/周）
39.孩子早晨是否可自己醒來？
40. 孩子早晨是否需鬧鐘吵醒？
41.孩子是否醒來后情緒不佳？
42.孩子早晨是否由他人喚醒？
43.孩子醒后是否不愿起床？
44.孩子醒后是否需長時間才能清醒？
45.孩子是否醒得很早？
46.孩子早餐是否胃口好？
白天嗜睡程度：
  • 通常 （5-7次/周）
  • 有時 （2-4次/周）
  • 偶爾 （0-1次/周）
47.孩子白天是否有打盹現(xiàn)象？
48.孩子是否有在活動過程中突然入睡的現(xiàn)象？
49.孩子是否看起來疲乏？

50.在過去的一周中，孩子在如下情形時是否非常瞌睡或入睡？

  • 不瞌睡
  • 非常瞌睡
  • 入睡
穿衣服
獨(dú)自玩耍
和別人玩耍
看電視
坐車
吃飯
洗澡
選擇合適的選項
  • 通常 （5-7次/周）
  • 有時 （2-4次/周）
  • 偶爾 （0-1次/周）
16.孩子是否有半夜轉(zhuǎn)移到他人(父母、兄弟姐妹等)床上的現(xiàn)象?
17.孩子睡眠中是否有磨牙現(xiàn)象?
18.孩子睡眠中是否有打鼾很響的現(xiàn)象?
19.孩子睡眠中是否有呼吸暫?，F(xiàn)象?
20.孩子睡眠中是否有憋氣或氣急等呼吸困難現(xiàn)象?
21.孩子不在家睡覺是否會有問題?(例如到親戚家或去旅行)
22.孩子是否有半夜醒來伴無法安慰的哭吵、出汗的現(xiàn)象?
23.孩子是否有被噩夢驚醒的現(xiàn)象?
24.孩子是否會夜間醒來一次?25.孩子是否會夜間醒來一次以上?
26.孩子早晨可否自己醒來?
27.孩子是否醒來后情緒不佳?
28.孩子早晨是否由他人喚醒?
29.早上是否很難把孩子叫起床?
30.孩子早晨起床后是否需長時間才能清醒?
31.孩子是否看起來疲乏?

32.在過去的一周中，孩子在如下情形時是否非常瞌睡或入睡?

  • 不困
  • 非常困
  • 會睡著
32.1看電視
32.2坐車
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