心理輔導(dǎo)中心談話登記表 [學(xué)生版 2025年下學(xué)期]

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1. 學(xué)生姓名：

2. 性別：

男女

3. 出生年月

4. 班級(jí)

2025級(jí)康養(yǎng)12025級(jí)康養(yǎng)22025級(jí)計(jì)網(wǎng)2025級(jí)物聯(lián)網(wǎng)2025級(jí)國(guó)商2025級(jí)軟件中高2025級(jí)電商中高2025級(jí)物流中高2025級(jí)食品中高2025級(jí)大數(shù)據(jù)中高2025級(jí)物聯(lián)網(wǎng)中本2024級(jí)移動(dòng)中高2024級(jí)大數(shù)據(jù)中高2024級(jí)物流中高2024級(jí)食品中高（云南）2024級(jí)食品中高22024級(jí)物聯(lián)網(wǎng)中本2024級(jí)電商中高2024級(jí)物聯(lián)網(wǎng)2024級(jí)計(jì)網(wǎng)2024級(jí)康養(yǎng)2023級(jí)國(guó)商2023級(jí)計(jì)網(wǎng)2023級(jí)物聯(lián)網(wǎng)2023級(jí)大數(shù)據(jù)中高2023級(jí)移動(dòng)互聯(lián)中高2023級(jí)食品中高22023級(jí)物流中高2023級(jí)電商中高2023級(jí)物聯(lián)網(wǎng)中本

5. 出生日期

6. 聯(lián)系電話

7. 訪談教師

劉老師其他

8. 談話主題方向

學(xué)習(xí)問(wèn)題 (壓力、厭學(xué)、方法、考試焦慮等)人際交往 (同伴關(guān)系、寢室矛盾、社交恐懼、師生關(guān)系等)情緒問(wèn)題 (抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)定、恐懼等)行為問(wèn)題 (攻擊行為、網(wǎng)絡(luò)成癮、違紀(jì)、自傷行為等)親子關(guān)系 (溝通不暢、家庭沖突、父母期望等)自我意識(shí) (自卑、自我否定、 identity 困惑等)生涯規(guī)劃 (目標(biāo)缺失、選科困惑、未來(lái)迷茫等)應(yīng)激事件 (親人離世、事故、校園欺凌等)其他：[填空題]

9. 學(xué)生談話內(nèi)容概述

10. 已采取/期望采取的心理輔導(dǎo)方式：[多選題]

個(gè)體面詢團(tuán)體輔導(dǎo)心理測(cè)評(píng)沙盤游戲繪畫(huà)治療認(rèn)知行為療法其他：[填空題]

11. 談話日期

12. 記錄用時(shí)

30分鐘45分鐘60分鐘

13. 談話效果

很好較好一般較差

14. 備注（如有特別的信息請(qǐng)?zhí)顚?xiě)，若沒(méi)有，請(qǐng)?zhí)顭o(wú)）

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